Behandlingsmæssige udfordringer ved morbus Crohn kompliceret med perianale fistler

Jørgen Agnholt | Mar 2019 | Gastroenterologi |

Jørgen Agnholt
overlæge, klinisk lektor, ph.d.,
Lever-, Mave-
og Tarmmedicinsk Afdeling,
Aarhus Universitetshospital

Fistler forekommer hos 14-26% af alle personer med morbus Crohn i løbet af 20 års erkendt sygdom. Forekomst af fistler markerer oftest et mere aggressivt forløb af morbus Crohn (hyppigere indlæggelser, kirurgiske indgreb, steroidbehandling etc.).1  Omtrent halvdelen af de forekommende fisteltyper er perianale, og det er dermed også de hyppigst forekommende.2 Desuden forekommer entero-enteriske, ano-vaginale, entero-kutane og entero-vesikale fistler, som samlet udgør den resterende halvdel.  Fistler opstår via en betændelsesdefekt i slimhinden fra et højtryksområde (tarmlumen) til et lavtryksområde (det perianale væv). Tarmens mikrobiota bidrager til den lokale inflammation. En fistelgang repræsenterer således en epithelbeklædt kanal i et inflammationsområde med en patologisk kommunikation mellem eksempelvis tarmen via det perianale væv, omfattende blandt andet spinchtermuskulaturen, til en ydre eller indre overflade (for eksempel hud, blære, eller tarm).  Behandlingssuccessen er afhængig af, at der fokuseres på disse delelementer og sammensættes en medicinsk behandling i form af antibiotika og antiinflammatorisk behandling (TNF-α antistof) samt kirurgi (lukning af indre munding og debridering af fistelgangen, eventuelt med samtidig stamcelletransplantation - se figur 1). Denne artikel er et koncentrat af den senest opdaterede fistelguideline fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi (DSGH). Der vil blive fokuseret på den hyppigst forekommende fistelkomplikation til morbus Crohn, de perianale fistler. For detaljeret gennemgang, evidensniveau, rekommandationsgrad og fuld referenceliste henvises til: www.dsgh.dk/index.php/guidelines. Opdeling Af hensyn til behandlingsvalg bør perianale fistler - om muligt - anatomisk klassificeres efter Parks klassifikation, men for praktiske formål kan der skelnes mellem simple og komplekse fistler: • Simpel: En overfladisk/lav intersfinkterisk/lav transsfinkterisk uden tegn til abscesdannelse eller anorektal striktur eller inflammation i rektum. • Kompleks: Høj intersfinkterisk/høj transsfinkterisk/ekstrasfinkterisk/suprasfinkterisk. Denne fisteltype kan have multiple åbninger eller ekstensioner, eventuelt abscedering, anovaginal fistulering, anorektal striktur samt rektal inflammation. Diagnostik og behandlingsmål ved perianale fistler Til kortlægning af fistlers anatomi er undersøgelse i generel anæstesi, MR-scanning af bækken og...