residualsymptomer

Updated European Consensus Statement on Diagnosis and Treatment of Adult ADHD – hvad er de vigtigste budskaber i forhold til behandling af voksne med ADHD?

Anne Kjems Philipsen | Aug 2019 | Psykiatri |

Anne Kjems Philipsen
praktiserende psykiater,
Sorø

Konsensusrapporten ”Updated European Consensus Statement on Diagnosis and Treatment of Adult ADHD” er blevet til i et samarbejde mellem The European Network Adult ADHD (ENAA) og Section for Neurodevelopmental Disorders acroos the Lifespan (NDAL), som er en del af European Psykiatric Association (EPA). I alt 63 forskere og klinikere med ekspertise indenfor ADHD har deltaget i arbejdet med rapporten, der blev skrevet i 2010 og opdateret i 2018.

Prævalensen af ADHD hos voksne er 2,8%,1 hvilket også er vist hos voksne over 60 år.2 Kønsfordelingen er 1:1.3

Opmærksomhedsforstyrrelse: Uopmærksomhed og overopmærksomhed
Uopmærksomhed og fortabelse i irrelevante detaljer gør det vanskeligt at træffe beslutninger. 

Overopmærksomhed eller hyperfokusering er et andet opmærksomhedsproblem hos patienter med ADHD. Fænomenet forekommer, når noget virkelig vækker interesse – det kan være computerspil, en hobby eller dele af arbejdet. I disse situationer kan koncentrationen vare i mange timer. 

Hyperaktivitet
Hos voksne præsenterer hyperaktivitet sig ofte kun som diskrete tegn. Patienten mærker det som følelsen af rastløshed og uro. At sidde roligt er således ikke uforeneligt med ADHD-diagnosen. Klinikeren må spørge ind til, om patienten har indre uro, vurdere om der tales for meget, spørge til konstant mental aktivitet, og spørge ind til problemer med at slappe af samt om behov for alkohol eller stoffer for at kunne slappe af og/eller at sove. Den indre uro kan mildnes med for eksempel sport. 

Impulsivitet
Impulsiv adfærd kan have konsekvenser for en række områder. Det kan give konflikter i familien, med venner, kollegaer og chefer. Det kan have seriøse konsekvenser på økonomien på grund af impulsive indkøb. Impulsiv adfærd i forhold til mad kan medføre overspisning. Impulser, der ikke bliver hæmmet, kan medføre risikofyldt adfærd, så som hensynsløs kørsel, risikofyldt seksuel adfærd og adfærd, der kan medføre slåskampe. 

Emotionel dysregulering
Som noget nyt i DSM-5 indgår emotionel dysregulering nu som et karakteristisk træk for ADHD.4 Hos patienter med ADHD ses humørlabilitet.5 Tærsklen for irritation, frustration eller vrede er lavere, end man ville have forventet i en given sammenhæng.6 

De følelsesmæssige udbrud er oftest ganske korte, således at humøret hurtigt er tilbage til neutralt allerede inden for få timer. De følelsesmæssige udbrud forekommer i forbindelse med dagligdags begivenheder, hvor stemningslejet i øvrigt er neutralt, og altså ikke er resultat af et ændret stemningsleje, som det ses ved for eksempel depressive eller maniske episoder. 

Tankevandring
Tankevandring (mind wandering) er et nyt begreb. Det beskrives i DSM-5 som forekomsten af irrelevante tanker. Tankevandring kaldes også mental rastløshed.7 Det er ganske vist noget alle oplever, men hos mennesker med ADHD forekommer det i så udtalt grad, at det er en begrænsende faktor i forbindelse med at fuldføre opgaver.8 Det kan minde lidt om tankerne ved OCD. Ved ADHD har tankevandringen imidlertid karakter af ufokuserede tanker uden et repetitivt mønster og af normalt indhold. 

ADHD er en belastning
ADHD er associeret med indlæringsvanskeligheder, med at droppe ud af skolen, dårlige resultater på arbejdet,9 hyppige arbejdsskift,10 kronisk træthed,11 økonomiske problemer, gambling,12 uheld i hjemmet og trafikken,13 øget dødelighed, problemer i parforhold, vold i parforhold,14 begynder tidligere på et misbrug, teenage-graviditeter,15 seksuelt overførte sygdomme, rygning,16 selvmordsforsøg, selvskade, kriminalitet. 

To tredjedele af børn med ADHD har funktionsnedsættelse som voksne.17 Det stiller store krav til overgangen fra Børne- og Ungdomspsykiatri til voksenpsykiatri. 

Behandling
Behandlingen af voksne med ADHD bør bestå af psykoedukation, medicinsk behandling og kognitiv terapi. Ideelt set bør pårørende inddrages. 

Før behandlingen påbegyndes, bør komorbide lidelser afdækkes. I hvilken rækkefølge de enkelte lidelser behandles afgøres sammen med patienten. De mest alvorlige lidelser bør som hovedregel behandles først, således at man så vidt muligt følger rækkefølgen i ICD-10. 

Psykoedukation af voksne med ADHD er god klinisk praksis, der bidrager til patienternes viden om ADHD. Psykoedukation bedrer kvaliteten af deres relationer og mentale trivsel.18 

Medicinsk behandling
I den første europæiske konsensusrapport fra 2010 var methylphenidat (MPH) førstevalgspræparat til behandling af ADHD hos voksne19 med atomoxetin (ATX) som andet valg. I mellemtiden er lisdexamfetamin (LDX) blevet introduceret. LDX er et prodrug, der gradvist omdannes til dexamfetamin. De nyeste meta-analyser, der sammenligner virkning og tolerabilitet, falder ud til LDX’s fordel over MPH i behandlingen af ADHD hos voksne.20 LDX har derfor nu overtaget pladsen som førstevalgspræparat til behandling af ADHD hos voksne. 

LDXs lange frigivelsesprofil bevirker, at LDX er uegnet til misbrug.21 LDX administreres en gang dagligt og virker op til 14 timer.22

De hyppige komorbide lidelser til ADHD gør det ofte nødvendigt at kombinere ADHD-medicinen med anden psykofarmakologisk behandling.23 Ud over fokus på farmakologiske interaktioner bør særlig opmærksomhed rettes mod patienter med både ADHD og bipolær lidelse, idet MPH som monoterapi øger risikoen for mani. MPH som tillæg til stemningsstabiliserende behandling sænker derimod risikoen for mani.24

Et stort dansk registerstudie har vist et fald i misbrug, når ADHD-patienter behandles med MPH.25 Et svensk pharmako-epidemiologisk studie viser, at høj-ere dosis af MPH var associeret med bedre langvarig compliance hos patienter med både ADHD og misbrug.26 I opdateringen af en engelsk evidensbaseret guideline i 2014 nævnes det, at man ikke bør undgå behandling med centralstimulerende medicin hos ADHD-patienter med misbrug. 

Behandling med centralstimulerende medicin fører hverken til misbrug hos patienter uden tidligere misbrug eller til forværring af misbrug hos eksisterende misbrugere.27,28 Korttidsvirkende MPH bør dog undgås til misbrugere; der bør i stedet anvendes depotformuleringer.29

Kognitiv adfærdsterapi (KAT)
KAT anbefales som supplement til den medicinske behandling, idet de fleste kontrollerede studier viser yderligere signifikant effekt, når den medicinske behandling kombineres med KAT.30,31 Den aktuelle forskning understøtter ikke effekten af KAT alene uden den medicinske behandling. KAT er dog den bedste mulighed for behandling af ADHD hos voksne, der enten ikke tåler eller ikke ønsker medicinsk behandling. 

Der er fortsat ikke kontrollerede studier, der viser effekt i brugen af coaches, mentorer og mindfulnessbaseret kognitiv terapi i den terapeutiske behandling af ADHD hos voksne. Foreløbig ses der dog positive resultater fra ukontrollerede studier.

Konklusion

ADHD er en neurologisk, arvelig forstyrrelse, som er til stede hele livet og fortsætter til alderdommen. Den signifikant negative psykosociale effekt og den høje forekomst af komorbide lidelser er en stor belastning for den enkelte patient. Derudover medfører udiagnosticeret og ubehandlet ADHD en betydelig økonomisk byrde for samfundet. Behandlingen bør bestå af både psykoedukation, medicinsk behandling og kognitiv terapi.

Interessekonflikter: Ingen.

Referencer

1. Fayyad J, Sampson NA, Hwang I, Adamowski T, Aguilar-Gaxiola S, Al-Hamzawi A, et al. The descriptive epidemiology of DSM-IV adult ADHD in the world health organization world mental health surveys. Atten Defic Hyperact Disord 2017;9:47-65. 2. Michielsen M, Semeijn E, Comijs HC, van de Ven P, Beekman AT, Deeg DJ, et al. Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in older adults in the Netherlands. Br J Psychiatry 2012;201:298-305. 3. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. ADHD in adults: what the science says. Guildford Press, New York 2010. 4. APA. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM 5 – 5th ed. Force. APAD-T, editor. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013. 5. Surman CB, Biederman J, Spencer T, Miller CA, McDermott, KM, Faraone SV. Understanding deficient emotional self-regulation in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a controlled study. Atten Defic Hyperact Disord 2013;5:273-281. 6. Skirrow C, Asherson P. Emotional lability, comorbidity and impairment in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. J Affect Disord 2013;147:80-86. 7. Seli P, Smallwood J, Cheyne JA, Smilek D. On the relation of mind wandering and ADHD symptomatology. Psychon Bull Rev 2015;22:629-636. 8. Asherson P. Clinical assessment and treatment of attention deficit hyperactivity disorder in adults. Expert Rev Neurother 2005;5:525-539. 9. de Graaf R, Kessler RC, Fayyad J, ten Have M, Alonso J, Angermeyer M, et al. The prevalence and effects of adult attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) on the performance of workers: results from the WHO World Mental Health Survey Initiative. Occup Environ Med 2008;65:835-842. 10. Fredriksen M, Dahl AA, Martinsen EW, Klungsoyr O, Faraone SV, Peleikis DE. Childhood and persistent ADHD symptoms associated with educational failure and long-term occupational disability in adult ADHD. Atten Defic Hyperact Disord 2014;6:87-99. 11. Rogers DC, Dittner AJ, Rimes KA, Chalder T. Fatigue in an adult attention deficit hyperactivity disorder population: a trans-diagnostic approach. Br J Clin Psychol 2017;56:33-52. 12. Altszuler AR, Page TF, Gnagy EM, Coxe S, Arrieta A, Molina BS, et al. Financial dependence of young adults with childhood ADHD. J Abnorm Child Psychol 2016;44:1217-1229. 13. Barkley RA, Cox D. A review of driving risks and impairments associated with attention-deficit/hyperactivity disorder and the effects of stimulant medication on driving performance. J Safety Res 2007;38:113-128. 14. Buitelaar NJ, Posthumus JA, Buitelaar JK. ADHD in childhood and/or adulthood as a risk factor for domestic violence or intimate partner violence: a systematic review.)J Atten Disord 2015;20. 15. Hosain GM, Berenson AB, Tennen H, Bauer LO, Wu ZH. Attention deficit hyperactivity symptoms and risky sexual behavior in young adult women. J Womens Health 2012 Feb 3;21:463-468. 16. McClernon FJ, Kollins SH. ADHD and smoking: from genes to brain to behavior. Ann N Y Acad Sci 2008;1141:131-147. 17. Faraone SV, Biederman J, Mick E. The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies. Psychol Med (Paris) 2006;36:159-165. 18. Hirvikoski T, Waaler E, Lindstrom T, Bolte S, Jokinen J. Cognitive behavior therapy-based psychoeducational groups for adults with ADHD and their significant others (PEGASUS): an open clinical feasibility trial. Atten Defic Hyperact Disord 2015;7:89-99. 19. Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugue M, Carpentier PJ, et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry 2010;10:67. 20. Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, Mohr-Jensen C, Hayes AJ, Carucci S, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2018;5:727-738. 21. Sharman J, Pennick M. Lisdexamfetamine prodrug activation by peptidase-mediated hydrolysis in the cytosol of red blood cells. Neuropsychiatr Dis Treat 2014;10:2275-2280. 22. Setyawan J, Hodgkins P, Guerin A, Gauthier G, Cloutier M, Wu EQ, et al. Comparing treatment adherence of lisdexamfetamine and other medications for the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder: a retrospective analysis. J Med Econ 2013;16:962-975. 23. Sobanski E, Bruggemann D, Alm B, Kern S, Deschner M, Schubert T, et al. Psychiatric comorbidity and functional impairment in a clinically referred sample of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007;257:371-377. 24. Viktorin A, Ryden E, Thase ME, Chang Z, Lundholm C, D’Onofrio BM, et al. The risk of treatment-emergent mania with methylphenidate in bipolar disorder. Am J Psychiatry 2016. 25. Steinhausen HC, Bisgaard C. Substance use disorders in association with attention-deficit/hyperactivity disorder, co-morbid mental disorders, and medication in a nationwide sample. Eur Neuropsychopharmacol 2014;24:232-241. 26. Skoglund C, Brandt L, Almqvist C, D’Onofrio BM, Konstenius M, Franck J, et al. Factors associated with adherence to methylphenidate treatment in adult patients with attention-deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders. J Clin Psychopharmacol 2016;36:222-228. 27. Torgersen T, Gjervan B, Rasmussen K, Vaaler A, Nordahl HM. Prevalence of comorbid substance use disorder during long-term central stimulant treatment in adult ADHD. Adhd Atten Deficit Hyperact Disord 2013;5:59-67. 28. Klassen LJ, Bilkey TS, Katzman M, Chokka P. Comorbid attention Deficit/Hyperactivity disorder and substance use disorder: treatment considerations. Curr Drug Abuse Rev 2012. 29. Perez de los Cobos J, Sinol N, Perez V, Trujols J. Pharmacological and clinical dilemmas of prescribing in co-morbid adult attention-deficit/hyperactivity disorder and addiction. Br J Clin Pharmacol 2014;77:337-356. 30. Arnold LE, Hodgkins P, Caci H, Kahle J, Young S. Effect of treatment modality on long-term outcomes in attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review. PLoS One 2015;10:e0116407. 31. Philipsen, A. Psychotherapy in adult attention deficit hyperactivity disorder: implications for treatment and research. Expert Rev 2012;12:1217-1225.