Debat: Fire ud af fem mænd PSA-testes for prostatakræft – er tiden inde til at tage styringen?

I denne artikel fremlægges et nyt dansk studie som viser at fire ud af fem danske mænd PSA-testes for prostatakræft trods gældende anbefalinger imod screening. Med afsæt i nye danske data startes en diskussion, om hvorvidt tiden er inde til at erstatte den nuværende usystematiske testning med et mere kontrolleret og evidensbaseret program.

I Danmark har urologer længe advaret imod at teste raske mænd uden symptomer for prostatakræft. PSA-testen anbefales ikke til screening, fordi den medfører betydelig overdiagnostik og overbehandling, og fordi gevinsten på dødelighed er beskeden.

Et nyt dansk studie, publiceret i British Journal of Urology, viser imidlertid, at fire ud af fem danske mænd får en PSA-test i løbet af deres liv, og at mange bliver testet gentagne gange. Mænd over 70 år bliver testet hyppigst, og mere end hver femte i denne aldersgruppe bliver testet årligt. Resultaterne tyder på, at der i praksis foregår en usystematisk screening, som strider imod de danske retningslinjer.

Kerneresultater fra nyt dansk studie

I et studie udført af Urologisk Forskningsenhed på Rigshospitalet i samarbejde med Kræftens Bekæmpelses Forskningscenter blev brugen af PSA-test undersøgt blandt 1,3 millioner danske mænd over en periode på 10 år.

Studiet viser, at 84% af danske mænd får taget en PSA-test i løbet af livet, og at op mod 20% får lavet fem eller flere gentagne tests uden nogensinde at få en prostatakræftdiagnose. Derudover viste studiet, at det især er de ældste mænd – over 70 år – der bliver testet hyppigst. I denne gruppe bliver mere end én ud af fem mænd testet hvert år.

Samlet peger resultaterne på, at PSA-testen i høj grad bruges til opportunistisk, usystematisk testning for prostatakræft, uden at dette er planlagt som et egentligt screeningsprogram.

Brugen af PSA-testen i Danmark er i dag så omfattende og usystematisk, at den i praksis minder om screening uden de fordele, et gennemtænkt program kan give.”

PSA-testen: høj sensitivitet, lav specificitet

Prostata-specifikt antigen (PSA) kan måles i blodet og er ofte forhøjet ved prostatakræft. PSA-testen har en høj sensitivitet, hvilket betyder, at den fanger de fleste tilfælde af prostatakræft, og at et normalt PSA-tal med høj sandsynlighed betyder, at man ikke har prostatakræft.

Til gengæld har PSA-testen lav specificitet. Et forhøjet PSA-tal kan skyldes andre tilstande end prostatakræft, for eksempel godartet forstørrelse af prostata (benign prostatahypertrofi), inflammation eller urinvejsinfektion. Det gør testen vanskelig at bruge som eneste værktøj i diagnostikken af prostatakræft og problematisk som screeningsværktøj.

Vi ved desuden fra forskningen, at det ikke øger risikoen for aggressiv prostatakræft, hvis en mand har forhøjet PSA som følge af godartede tilstande. Alligevel kan et forhøjet PSA-tal føre til udredning, biopsier, angst og potentielt behandling af kræft, som aldrig ville have givet symptomer i patientens levetid.

Kliniske og sundhedspolitiske implikationer

De nye tal vækker bekymring. I mange år har anbefalingen fra urologisk side været, at vi ikke skal teste raske, asymptomatiske mænd for prostatakræft, netop for at begrænse overdiagnostik.

Fordelen ved PSA-testen er, at den er nem og billig at bruge. Men den er ikke specifik nok til at stå alene som screeningsværktøj. Den bedste evidens for PSA-baseret screening kommer fra The European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), hvor man undersøgte effekten af PSA-screening på dødelighed af prostatakræft.

I ERSPC var risikoen for at dø af prostatakræft 1,4% i gruppen, der blev screenet med PSA-testen, mod 1,6% i kontrolgruppen, efter 23 års opfølgning. Samtidig er det rapporteret, at op mod 40% af de mænd, der fik diagnosticeret prostatakræft i ERSPC, var overdiagnosticerede.

På den baggrund anbefaler Dansk Prostatacancer Gruppe (DaProCa), at PSA-testen hverken bruges til systematisk screening eller til opportunistisk testning. Testen giver ganske vist en lille reduktion i prostatakræftdødelighed, men evidensen er svag og der ser ud som at prisen er høj i form af overdiagnostik og overbehandling.

Et studie, der kan ændre holdningen til systematisk testning

Selvom der længe har været klare anbefalinger imod PSA-baseret testning af raske mænd, viser det nye danske studie, at virkeligheden ser anderledes ud. Mange mænd bliver testet, ofte gentagne gange, og fordi det foregår usystematisk, risikerer vi både at spilde ressourcer og overdiagnosticere uden at forbedre overlevelsen væsentligt.

Grunden til, at vi indtil nu ikke har indført et nationalt screeningsprogram for prostatakræft, er netop frygten for overdiagnostik og overbehandling, kombineret med en relativt lille gevinst på dødeligheden. 

Men nu ved vi, at vi allerede tester fire ud af fem mænd, og derfor må vi genoverveje systematisk testning.

En kontrolleret, systematisk testning kan være en del af løsningen, hvis den indføres klogt. Et veltilrettelagt program kan potentielt give bedre styring af hvem der testes, hvor ofte og hvordan forhøjede PSA-værdier håndteres, samtidig med at vi begrænser unødig udredning og behandling.

Systematisk testning – hvad kræver det?

Udfordringen er, at der endnu ikke findes et gennemtestet screeningsprogram, som fuldt ud integrerer nyere teknologi, for eksempel avancerede MR-skanninger og gentest. Derudover mangler vi viden om, hvordan vi kan indrette et økonomisk bæredygtigt system, der begrænser ekstra testning uden for programmet.

En mulig vej er at samle testningen i et struktureret program og samtidig reducere adgangen til opportunistisk PSA-test i almen praksis. For at nå dertil, kræver det handling på flere niveauer:

1. Det høje antal PSA-test vidner om et system, der i dag reelt er ude af kontrol. Det gavner hverken patienterne eller sundhedsvæsenet.
2. Vi bør tage kontrol over brugen af PSA-testen for at reducere unødvendig udredning, overdiagnostik, og overbehandling.
3. Der er behov for national handling, hvor både Sundhedsstyrelsen og politiske beslutningstagere involveres i at fastlægge en klar strategi.
4. En fremtidig systematisk testning bør indeholde risikoinddeling i lav, middel og høj risiko for død af prostatakræft og integrere moderne diagnostiske værktøjer i forløbet.

Konklusion

Brugen af PSA-testen i Danmark er i dag så omfattende og usystematisk, at den i praksis minder om screening uden de fordele, et gennemtænkt program kan give. 

Vi skylder både patienter og sundhedsvæsen at tage kontrollen tilbage og sikre, at PSA-testen anvendes mere målrettet og evidensbaseret.

Det kræver, at vi tør diskutere, om tiden er inde til et mere evidensbaseret systematisk program, der kombinerer moderne diagnostik med klar risikostratificering – og samtidig begrænser opportunistisk testning.