Psoriasisgigt – kønsforskelle i effekten af biologisk behandling hos danske patienter

Psoriasisartrit (PsA) er en kronisk, inflammatorisk sygdom med et mangfoldigt klinisk udtryk, der omfatter varierende grader af artritis, spondylitis, enthesitis, og extra-artikulære manifestationer herunder specielt hud- og/eller neglepsoriasis.¹

PsA anses traditionelt for at ramme mænd og kvinder lige hyppigt, dog har et nyere dansk studie rapporteret en stigning i incidensen af PsA blandt kvinder.² Hvorvidt de kliniske fænotyper ved PsA udviser kønsforskelle er omdiskuteret; flere studier har beskrevet kønsforskelle i PsA-manifestationer, såsom værre psoriasis og axial involvering hos mænd og mere polyartrit og fysisk funktionsindskrænkning blandt kvinder.^3,4 Biologisk medicin, navnlig TNF-hæmmere, har optimeret behandlingsmulighederne for svær PsA gennem de seneste to årtier. Hos omkring halvdelen af patienterne har medicinen imidlertid ikke tilstrækkelig positiv effekt.⁵ Flere studier af PsA og andre spondylartropatier har observeret en sammenhæng mellem mandligt køn og øget chance for et godt udfald af TNF-hæmmer behandlingen.^6-9 Undersøgelser af kønsforskelle i behandlingseffekt og årsager hertil har dog sjældent været fokus i disse studier, hvilket begrænser tolkningen af resultaterne. 

Formål og metode
Ud fra et nationalt register-baseret kohorte-studie ønskede vi at undersøge kønsforskelle i demografiske og kliniske karakteristika, herunder co-morbiditeter, hos patienter, der påbegyndte deres første TNF-hæmmer for PsA, og belyse kønsforskelle i den kliniske effekt og varighed af behandlingen. Information om patienternes livsstil, gigtmedicin, demografi og sygdomsvarighed ved TNF-hæmmer påbegyndelse, samt prospektive registreringer af sygdomsaktivitet derefter, blev indhentet fra den landsdækkende reumatologiske kvalitetsdatabase, DANBIO. Landspatientregisteret (LPR) blev benyttet til at opnå information om patienternes co-morbiditeter, herunder extra-artikulære sygdomsmanifestationer, angst og depression samt somatiske sygdomme inkluderet i Charlson Comorbidity index (CCI).¹⁰ 

Patienter med PsA blev inkluderet i studiet, hvis de var over 18 år, og var blevet fulgt i DANBIO fra påbegyndelsen af første behandling med TNF-hæmmer i perioden 2000-2015. Behandlingseffekt blev vurderet ud fra de internationalt anerkendte EULAR og ACR20/50/70 kriterier efter tre og seks måneder, og responsrater blev udregnet via ’per protocol’- og LUNDEX-justerede analyser, henholdsvis.¹¹ Sammenhængen mellem køn og opnåelse af behandlingsrespons (ja/nej) samt TNF-hæmmer lægemiddeloverlevelse blev undersøgt ved multivariable logistiske og Cox regressions analyser. Vi justerede for a-priori udvalgte baseline-faktorer, herunder alder, sygdomsvarighed, C-reaktiv protein (CRP), antal ømme og hævede led, smerteintensitet, rygning, fedme, angst/depression, TNF-hæmmer påbegyndelses-år og CCI.

Hovedresultater
• Baseline forskelle
Vi inkluderede 1750 patienter med PsA (935 kvinder) fra DANBIO. Ved TNF-hæmmer behandlingens påbegyndelse (baseline) havde kvinder en højere gennemsnitsalder end mænd (48,8 år [SD 12,6] versus 46,9 [11,4]), men en kortere median sygdomsvarighed (3 år [IQR 1-8] versus 4 [1-10], p<0,01), og kvinderne var oftere rygere (32% versus 26%, p=0,03). Sammenlignet med mænd havde kvinder værre symptomer målt ved median visual analog scale (VAS) Global (71 mm [IQR 52-86] versus 65 [48-81]), VAS Smerte (65 [46-78] versus 59 [40-73]), og VAS Træthed (70 [51-85] versus 63 [40-77]), samt dårligere funktionsniveau udtrykt ved median HAQ-DI Index (1,13 [IQR 0,75-1,63] versus 0,88 [0,38-1,38]) og flere ømme led (6 [IQR 3-13] versus 5 [2-11]), alle p <0,01. Der var ingen signifikant kønsforskel i CRP, antal hævede led, forekomst af psoriasis, axial sygdom eller andre extra-artikulære PsA-relaterede diagnoser. Kvinder havde oftere en hospitalsdiagnose med angst/depression og kronisk lungesygdom, mens der ikke var forskel i hyppigheden af fedme eller co-morbiditetsbyrde målt ved CCI. Derudover var methotrexat samt type af TNF-hæmmer udskrevet med ligelig kønsfordeling.

• Behandlingsrespons
Kvinder havde signifikant ringere behandlingsrespons efter tre og seks måneder end mænd. Efter seks måneder opfyldte 51% af kvinderne et EULAR good/moderate respons mod 69% af mændene (LUNDEX–justerede responsrater). Både CRP, hævede led og patient-rapporterede symptomer udviste et signifikant større fald blandt mænd end kvinder i løbet af de første seks måneders TNF-hæmmer behandling. Multivariabel logistisk regression analyse viste, at mænd havde over tre gange øget odds for at opnå både EULAR good, EULAR good/moderate, ACR20 og ACR50 respons efter seks måneder, i forhold til kvinder. For eksempel var odds ratio for EULAR good response 3,82 (95% CI: 2,25; 6,46) (mænd versus kvinder). 

• Anti-TNF lægemiddeloverlevelse
Median lægemiddeloverlevelse var markant ringere blandt kvinder end mænd (1,44 år [95% CI: 1,14; 1,75] versus 3,83 [2,99; 5,68]), og denne forskel var set hos både etanercept-, adalimumab- og infliximab-behandlede patienter. I justerede Cox-regressionsanalyser fandt vi, at kvinder havde 50% øget risiko for at stoppe TNF-hæmmer behandling i forhold til mænd, og specielt øget risiko for at stoppe som følge af bivirkninger (Hazard ratio =1,98 (95% CI 1,27; 3,09)).