Akut koronart syndrom – opfølgning og kontrol i almen praksis

Almen praksis skal fremover i højere grad og tidligere i forløbet varetage kontrol og efterbehandling af patienter efter akut koronart syndrom. Dermed bliver den praktiserende læges rolle som tovholder afgørende tidligt i forløbet, ligesom de bliver lægefagligt ansvarlige for et succesfuldt rehabiliteringsforløb for patienter efter akut koronart syndrom. 

Den praktiserende læge vil eksempelvis have ansvar for at gennemgå den farmakologiske behandling og for at kontrollere risikofaktorer, når patienten udskrives fra hospitalet, samt ansvar for at tilbagehenvise til – og konferere patienter med – kardiologisk speciallæge ved behov.

Som en konsekvens af denne udvikling må man forvente, at det for en stor del af patienterne efter akut koronart syndrom vil gælde, at de behandlingsmæssige mål ikke er nået, når patienten afsluttes i hospitalsregi. Dette vil i praksis betyde, at patientens egen læge skal være med til at sætte behandlingsmål for den enkelte patient samt skal sikre, at behandlingsmålene nås, for eksempel hvad angår lipider, blodtryk og rygestop.

Fremadrettet bliver det en udfordring at håndtere overgangen mellem specialistbehandling, det kommunale tilbud samt almen praksis. Hvis denne overgang ikke forløber tilfredsstillende, kan det have store konsekvenser. Går der for lang tid, inden vi får videregivet den nødvendige information, kan det medføre, at vi taber de patienter, der har mest brug for rehabilitering, kontrol og støtte til behandlingen. Evidens viser også, at prognosen forringes, hvis tiden til påbegyndelse af rehabilitering og ambulant opfølgning bliver for lang. 

Nogle patientgrupper skal kontrolleres oftere
Den nationale behandlingsvejledning anbefaler, at patienterne med akut koronart syndrom efter endt rehabilitering skal kontrolleres én gang årligt, men i praksis vil flere patienter have behov for flere besøg, og det er en vigtig opgave for den praktiserende læge at finde disse patienter. Det vil typisk være patienter med flest risikofaktorer, og/eller patienter, som allerede under indlæggelsen har haft flere komplikationer. 

Det kan eksempelvis være patienter med rytmeforstyrrelser, svækket pumpefunktion og dermed begyndende hjertesvigt. Svære psykosociale belastninger er også en væsentlig risikofaktor, som kan øge risikoen for et nyt event. Vi ved også, at faktorer som at bo alene, have et lille netværk eller oplevelsen af ensomhed alle er prognostiske markører for en dårligere prognose.

Hjerterehabilitering kan forbedre prognosen
Selvom hjerterehabilitering ofte fremlægges som et frivilligt tilbud, er det en væsentlig del af efterbehandlingen og der er klasse 1a evidens for, at hjerterehabilitering bedrer patientens tilstand og øger overlevelsen.

Alligevel viser opgørelser fra både Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase og Hjerteforeningen, at kun 30-40% af alle de potentielle patienter med iskæmisk hjertesygdom henvises til hjerterehabilitering. Disse tal genfindes også internationalt. Dette kan skyldes både barrierer hos patienten og systemet, for eksempel hvorledes lægen omtaler hjerterehabilitering, eller om lægen overhovedet omtaler det.

Ca. hver femte patient med en blodprop i hjertet vil på et givent tidspunkt få en ny blodprop. Hvis en person stopper med at ryge efter et akut myokardie infarkt, er risikoen for at få en ny blodprop i hjertet knapt halveret, og risikoen reduceres efter rygestop med signifikant reduktion i kardiovaskulære endepunkter allerede indenfor de første seks måneder. 

Sammenhængen mellem lipider og risiko for iskæmisk hjertesygdom er stærkt associeret. For hver 1,0 mmol/l reduktion i LDL-kolesterol reduceres den kardiovaskulære mortalitet og morbiditet med 22%. Ydermere får op mod 30% af alle patienterne i efterforløbet af akut koronart syndrom kliniske symptomer på depression og/eller angst, hvilket kan medvirke til at de ikke kan følge et rehabiliteringsforløb eller komme til kontrol, og udfordringer med at opnå sufficient erhvervstilknytning. 

Det står derfor klart, at hjerterehabilitering har en central plads i forhold til at forbedre prognosen på kort og langt sigt efter akut koronart syndrom. Det er i flere systematiske reviews vist, at hjerterehabilitering blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom reducerer den kardiovaskulære dødelighed, sygelighed, akutte genindlæggelser, øger fysisk kapacitet, øger livskvalitet og bedrer patienternes mentale helbred. 

Derudover har hjerterehabilitering efter akut koronart syndrom positiv effekt på risikofaktorer, herunder ændring af blodtryk, bedring i diabetes, positiv ændring af forhøjet kolesterol (særligt triglycerider), rygning, fysisk aktivitetsniveau og overforbrug af alkohol.