Behandlingsresistent depression – et dansk registerstudie

Depression er en hyppigt forekommende psykisk lidelse. Det anslås, at 15% af hele den danske befolkning på et tidspunkt i livet vil udvikle symptomer på depression, som i de sværere tilfælde behandles medikamentelt med antidepressiva. 

De første antidepressiva var MAO-hæmmere og tricyckliske antidepressiva (TCA), som blev introduceret for mere end 50 år siden. De var relativt effektive, men også behæftet med en del bivirkninger og i løbet af 1980’erne kom en anden type antidepressiva – de selektive serotonin reuptake inhibitorer (SRRI – også kaldet lykkepiller) på markedet som alternativ til TCA. 

Senere er andre typer kommet til som for eksempel serotonin og noradrenalingenoptags-hæmmere (SNRI) og noradrenalinerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA). 

Til trods for de relativt mange års erfaring med antidepressiv medicinsk behandling, må det erkendes, at behandlingen ikke virker effektivt på næsten en tredjedel af alle patienter. Disse patienter har umiddelbart en dårligere prognose og forringet livskvalitet. 

Behandlingsresistente patienter udgør således en stor økonomisk byrde både i sundhedssektoren og for samfundet generelt – blandt andet på grund af genindlæggelser og tab af arbejdsevne. 

For nuværende eksisterer der ikke en entydig definition på behandlingsresistent depression, og verden over har forskere og klinikere målt begrebet meget forskelligt. Dette har ført til varierende estimater af hyppigheden af behandlingsresistent depression. 

Derudover har undersøgelserne ofte været mindre kliniske studier med stor forskel på inklusionskriterierne for patienter. 

Dette gør det vanskeligt at estimere omfanget af problemet samt at identificere risikofaktorer herfor. En større viden om disse faktorer kunne ellers bidrage til en bedre forståelse af de underliggende sygdomsmekanismer og en forbedring af behandlingen af de udsatte patienter. 

I den videnskabelige litteratur diskuteres det desuden, hvorvidt behandlingsresistent depression eksisterer eller om der er tale om et begreb, der blot reflekterer, at depression består af flere subtyper med forskellig ætiologi og patienterne derfor viser varierende respons på standardbehandling med antidepressiv medicin, som typisk virker på bestemte signalstoffer i hjernen. 

I studiet “Incidence of, Risk Factors for, and Changes Over Time in Treatment-Resistant Depression in Denmark: A register-based Cohort Study”¹ undersøgte vi forekomsten af behandlingsresistent depression i Danmark samt, om behandlingsresistens var associeret med faktorer relateret til sygdommens sværhedsgrad. 

Vi belyste også, hvad det betød at anvende forskellige definitioner på behandlingsresistens i forhold til, at estimere hyppighed og risikofaktorer, da dette som nævnt ofte er en begrænsning, når resultater fra forskellige studier skal sammenlignes. 

Metode
Vi gennemførte et registerstudie, hvor vi blandt andet anvendte oplysninger fra Psykiatrisk Centralregister, Landspatientregistret og Lægemiddeldatabasen. Vi inkluderede samtlige patienter, der var registreret første gang i hospitalsregistrene med en depressionsdiagnose (ICD-10 koderne F32 eller F33) i perioden 1996-2014. I alt indgik 222.480 patienter i undersøgelsen. 

Behandlingsresistent depression blev defineret som minimum to ændringer i behandling inden for 12 måneder efter datoen for depressionsdiagnosen. En ændring blev defineret som et skifte i antidepressiv behandling fra en type antidepressiva til en anden (for eksempel fra SSRI til TCA) eller til elektrokonvulsiv terapi. 

Vi gentog samtlige analyser for hver af de tre hyppigst forekommende definitioner på behandlingsresistent depression, som gik fra en enkelt ændring til mere end to ændringer i behandlingen. 

Statistisk metode
Vi beregnede hyppigheden af behandlingsresistent depression og dennes sammenhæng med en række sygdomsrelaterede faktorer samt år for diagnose ved hjælp af overlevelsesanalyser (blandt andet Cox-regression).

Resultater
Vi fandt, at 14% af alle patienterne opfyldte definitionen på behandlingsresistent depression inden for 12 måneder efter den første hospitalskontakt med depression. Afhængig af den anvendte definition varierede hyppigheden fra 13 til 31%.

Vi fandt desuden, at patienter med periodisk moderat eller svær depression – eller indlagte patienter, som var diagnosticeret på en psykiatrisk afdeling, havde større sandsynlighed for at udvikle behandlingsresistens. 

Der var en generel stigning i antallet af patienter, som blev diagnosticeret med en depression over årene med 6260 (2,8%) tilfælde i 1996 og 14.218 (6,4%) tilfælde i 2014. 

Denne stigning blev også afspejlet i antallet af patienter med behandlingsresistent depression, som ligeledes var højere i perioden 2002-2007 og i perioden 2008-2014. Vi fandt tilsvarende sammenhænge, når vi anvendte de tre andre hyppigt brugte definitioner på behandlingsresistent depression. 

Diskussion
Samlet set viste vores studie, at 14% af alle patienter, der diagnosticeres med depression i hospitalsregi, udvikler behandlingsresistens. Forekomsten afhænger dog af, hvor restriktiv en definition på TRD, der anvendes, mens sammenhængen med sygdomsrelaterede faktorer peger i samme retning. 

Antallet af patienter med behandlingsresistent depression var lavere, end vi havde forventet. Tidligere studier har fundet, at op imod 30% af patienter med depression er behandlingsresistente. Forskellen skyldes sandsynligvis måden studiepopulationen er udvalgt. 

Vi ekskluderede patienter fra undersøgelsen, som var behandlingsresistente ved første hospitalskontakt. Vores studie omfatter således ikke patienter, som udelukkende behandles i almen praksis. Vores resultater er imidlertid efterfølgende blevet bekræftet i et nyt svensk registerstudie, der finder samme forekomst af behandlingsresistens som os.²