Skip to Content

Diagnostik og behandling af Legionella pneumophila pneumoni

Legionella blev identificeret første gang i 1977 i forbindelse med et større udbrud på et kongrescenter i Philadelphia i 1976, hvor der blev afholdt møde for krigsveteraner (legionærer). 182 personer blev smittet, hvoraf 29 døde. Seks måneder efter udbruddet blev bakterien identificeret for første gang fra obduceret lungevæv. Bakterien fik navnet Legionella pneumophila og sygdommen benævnelsen legionærsygdom/legionærsyge.1

De seneste år har der været en stigning i antallet af anmeldte tilfælde af legionærsygdom. I 2016 blev 170 tilfælde af legionella-pneumoni registreret, hvoraf 37 var erhvervet i udlandet.2 Dette tal steg i 2017 til 278 registrerede tilfælde med 75 udlandserhvervede tilfælde.3 Danmark har en af de højeste incidenser af legionærsyge i Europa.2,4

Mikrobiologi
Legionella er en bevægelig, aerob, gram negativ bakterie, der lejres intracellulært. Den findes i fugtige vand- eller jordholdige miljøer fra 5-50 °C. Bakterien trives bedst i lunkent stilleståede vand ved 25-40 °C og dør ved opvarmning over 70 °C.5 

Der findes 58 arter (species) og tre underarter (subspecies), alle isolerede fra ferskvandsmiljøer.6,7 Det hyppigste patogene fund er L. pneumophila sero-gruppe 1, som i en europæisk opgørelse fra perioden 2011-2015 står for 82,9% af de registrerede tilfælde af legionella-pneumoni.4  

Legionella smitter via inhalation af infektiøse aerosoler primært fra vandreservoirer såsom aircondition, brusebad og vandrør. Fugtig jord er også beskrevet som smittekilde. På hospitaler kan respiratorer, medicinforstøvere og sonder fungere som smittekilder. Smitte sker ikke fra menneske til menneske. 

L. pneumophila trænger ind i alveolernes makrofager. Her replikerer den sig, hvorefter den slår makrofagen ihjel, og nye bakterier frigives til det ekstracellulære rum, hvorved nye makrofager kan inficeres og være arnested for yderligere replikation. L. spp. lejres intracellulært i makrofagen og kan producere beta-lactamase, hvorfor pencilliner og de fleste cephalosporiner ingen effekt har.

Symptomer
Legionærsygdom er en pneumoni forårsaget for langt størstedelen af L. pneumophila, sjældnere af andre legionella arter. Legionærsygdom strækker sig fra mildt forløb med nærmest ingen symptomer til indlæggelseskrævende pneumoni involverende flere organsystemer med en dødelighed på omkring 10%, svarende til dødeligheden ved pneumokokpneumoni,4,8 mens pneumoni forårsaget af Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydia pneumophila har en mortalitetsrate under 5%.9 

Klinisk er det ikke muligt at skelne legionærsygdom fra andre pneumonier, og der foreligger heller ikke en valideret algoritme til en sådan skelnen.7,9 Inkubationstiden for legionærsyge er 2-14 dage.7 Symptomerne spænder bredt, men kardinalsymptomerne ved pneumoni; høj feber, hoste, dyspnø og bryst-smerter forekommer ofte. Kvalme, opkast og diarré er i litteraturen beskrevet som værende symptomer, der adskiller legionella-pneumoni fra andre pneumonier. Disse vil ofte være prodromale symptomer, hvorfor nogle patienter initielt i sygdomsforløbet fejldiagnosticeres som havende influenza eller gastroenterit. Særlige risikofaktorer er høj alder, mandligt køn, rygning, excessivt alkoholindtag, steroidbehandling samt komorbiditeter som KOL, aterosklerose, diabetes og underliggende immunsupprimerende tilstand.10

Pontiac fever er et mildt, ikke-pneumonisk sygdomsforløb forårsaget af L. pneumophila med kortvarigt feberforløb, myalgier, hovedpine og almen utilpashed. Det er sjældent behandlingskrævende. Grundet de ukarakteristiske, influenzalignende symptomer bliver diagnosen næsten udelukkende stillet i forbindelse med legionella-udbrud.

Diagnostik
Udredning for Legionella vil som hovedregel foregå i hospitalsregi. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) anbefaler ikke udredning for Legio-nella ved mistanke om pneumoni i almen praksis. I hospitalsregi anbefales dyrkning som rutineprøver ved alle luftvejsinfektioner, mens udredning for Legio-nella med dyrkning og PCR anbefales ved moderat til svær pneumoni (CURB-65 3-5). Ved svær pneumoni (CURB-65 3-5 og involvering af flere lapper på røntgen af thorax eller hypoxi med O2-saturation) suppleres med Legionella pneumophila antigen i urin (LUT).11 Derudover skal legionærsygdom mistænkes ved svær samfundserhvervet pneumoni, der ikke retter sig ved behandling med penicillin. De diagnostiske værktøjer ved mistanke om Legionella er dyrkning, Legionella antigen Urin Test (LUT), Legionella Antistoftest i serum (LAT) eller PCR. 

Guldstandard er dyrkning af nedre luftvejssekret enten i form af ekspektorat eller trakealsug, men da denne først vil være positiv 5-14 dage efter prøvetagning, er LUT og Legionella DNA/PCR fra nedre luftveje nyttige, inden dyrkningssvar foreligger. Podning fra øvre luftveje frarådes grundet lav sensitivitet.

• Dyrkning
Ved positivt dyrkningssvar og relevant klinik er diagnosen sikker. Et negativt svar udelukker ikke infektion. Kvaliteten af prøvematerialet er altafgørende for at opnå brugbart resultat.16

• Legionella pneumophila antigen i urin (LUT)
LUT kan påvise L. pneumophila serogruppe 1, som er den hyppigste årsag til pneumoni forårsaget af legio-nella, mens sensitiviteten for andre serogrupper er ringe. LUT kan påvises få dage efter sygdomsdebut og op til flere uger efter. Som ved dyrkning er positiv LUT med relevant klinik et sikkert tegn på aktuel L. pneumophila infektion, mens negativ ikke udelukker infektion.

• Legionella DNA
Legionella DNA påvist ved PCR har højest sensitivitet for nedre luftvejssekret, typisk ekspektorat eller trakealsug og betydeligt lavere for podninger og øvre luftvejssekret.

• Legionella antistoftest i serum (LAT)
Legionella antistoftest i serum (LAT) måler IgM og IgG antistof mod Legionella. Den har ingen plads i den akutte behandling, da der for at påvise en stigning i antistofniveauet bør tages blodprøver med en-to ugers mellemrum i mindst seks uger efter sygdomsdebut. 

Behandling
Makrolider, quinoloner og doxycyklin er den mest effektive antibiotiske behandling, da det er muligt at opnå en høj intracellulær koncentration. Disse er derfor fortsat anbefalede til behandling af Legionella i internationale retningslinjer.7,9 Behandlingen er i ringe grad evidensbaseret, men følger klinisk praksis. 

Moxifloxacin 400 mg x 1 iv/po eller ciprofloxacin 400/500 mg x 2 iv/po eller chlarithromycin 500 mg hver 12. time iv/po anses for ligeværdige og bør gives i fem-ti dage.11 Azithromycin 500 dagligt i tre-fem dage kan anvendes. Længerevarende behandling gives ved immunsuppression, svær Legionella pneumoni, empyem og ekstrapulmonale manifestationer.

  • • Legionærsyge er klinisk en vanskelig diagnose, og udredningen vil som hovedregel foregå i hos-pitalsregi. Sygdommen må mistænkes ved behandlingssvigt af pneumoni med penicillin eller cefalosporiner.11

    • Årsagen til den høje incidens i Danmark sammenlignet med vore nabolande kendes ikke. En mulig grund kunne være øget testaktivitet for Legionella, ligesom global opvarmning og dermed gunstigere miljø for bakterien menes at være en medvirkende årsag til den stigende incidens. 

    • Legionærsyge er dog fortsat en sjælden årsag til pneumoni, men med de stigende temperaturer i Europa, spås der en stigning i antallet af tilfælde med legionærsygdom. 

  • 1. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, et al. Legionnaires’ disease: description of an epidemic of pneumonia. The New England Journal of Medicine 1977;297(22):1189-1197. 2. Institut SS. EpiNyt 2017. https://www.ssi.dk/Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/2017/Uge%2045%20-%202017.aspx. 3. Institut SS. Legionella, Individuelle anmeldelsespligtige sygdomme 2018. https://www.ssi.dk/Smitteberedskab/Sygdomsovervaagning/Sygdomsdata.aspx?sygdomskode=LEGI&aar=1994|2018&kon=&aldersgruppe=&landsdelkode=&maaned=&udlandssmitte=&herkomst=&xaxis=Aar&yaxis=Kon&show=&datatype=Individual&extendedfilters=False#HeaderText. 4. Beaute J. Legionnaires’ disease in Europe, 2011 to 2015. Euro surveillance. Bulletin Europeen sur les Maladies Transmissibles 2017;22:27. 5. Justesen US. Bakteriologi og mykologi. In: forlag F, editor. Kompendiesamling Human parasitologi Bakteriologi og mykologi Virologi. 2 ed, 2011:73-74. 6. Cianciotto NP. Pathogenicity of Legionella pneumophila. International Journal of Medical Microbiology 2001;291(5):331-343. 7. Cunha BA, Burillo A, Bouza E. Legionnaires’ disease. Lancet (London, England). 2016;387(10016):376-385. 8. Phin N, Parry-Ford F, Harrison T, Stagg HR, Zhang N, Kumar K, et al. Epidemiology and clinical management of Legionnaires’ disease. The Lancet Infectious Diseases 2014;14(10):1011-1021. 9. Mulazimoglu L, Yu VL. Can Legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria? A critical review. Chest 2001;120(4):1049-1053. 10. Farnham A, Alleyne L, Cimini D, Balter S. Legionnaires’ disease incidence and risk factors, New York, New York, USA, 2002-2011. Emerging Infectious Diseases 2014;20(11):1795-1802. 11. Sygehusmedicin RfAaD. Baggrundsnotat for hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika ved nedre luftvejsinfektioner i almen praksis og på hospital [updated 28.08.2016. http://rads.dk/media/4094/antibiotika-bgn-11-259761.pdf. 12. Cristovam E, Almeida D, Caldeira D, Ferreira JJ, Marques T. Accuracy of diagnostic tests for Legionnaires’ disease: a systematic review. Journal of Medical Microbiology 2017;66(4):485-489. 13. Pierre DM, Baron J, Yu VL, Stout JE. Diagnostic testing for Legionnaires’ disease. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2017;16(1):59. 14. Institut SS. Legionella pneumophila (ag) (antigen i urin (LUT)) (R-nr. 131).  https://www.ssi.dk/Diagnostik/DiagnostiskHaandbog/100-199/131.aspx. 15. Institut SS. Legionella antistof (LAT) (R-nr. 341). https://www.ssi.dk/Diagnostik/DiagnostiskHaandbog/300-399/341.aspx. 16. Institut SS. Legionella pneumophila og andre arter (DNA og dyrkning) (R-nr. 1340).  https://www.ssi.dk/Diagnostik/DiagnostiskHaandbog/1300-1399/1340.aspx.

Brænder du for at skrive?

Vil du gerne dele din forskning eller dine kliniske erfaringer med dine kollegaer inden for netop dit speciale? Har du en ide til en artikel, som du gerne vil udgive hos os? Send redaktionen en mail på redaktion@bpno.dk

Send mail til redaktionen
Back to top