Håndtering af komplekse benigne smerter i almen praksis

Almen praksis har allerede en central og stor betydning i håndteringen af patienter med benigne komplekse smerter, og derfor er der også stor bevågenhed herpå. Dette skal også ses som en anerkendelse af, at almen praksis i stigende omfang bliver det primære behandlingssted for denne patientgruppe. 

Dette vil kræve mere viden om håndtering og organisering af behandling og opfølgning i almen praksis, men i takt med, at patienterne udskrives hurtigere efter et accelereret smerteforløb, skal sygehusafdelingerne blive bedre til at informere almen praksis om fælles patienter.

Kommuniaktionen er også en vigtig faktor i forhold til at håndtere patienter med benigne komplekse smerter. Eksempelvis er det vigtigt at gøre det klart, at vi tilstræber at smertelindre, da vi ikke kan smertedække, da der er helt andre mekanismer involveret i kroniske smerter i forhold til akutte smerter. 

Bio-psyko-social forståelse
Det har stor betydning for håndteringen af kroniske smerter, at vi har en bio-psyko-social tilgang til smertepatienter. Det betyder i praksis, at smerterne påvirker patienten biologisk, psykologisk og socialt, men også at disse faktorer samtidig har stor betydning for, hvordan patienten oplever og mestrer smerterne. Mange patienter kan være tilbøjelige til at tilskrive smerterne som årsag til alle deres udfordringer eller problemer. I de tilfælde er det vores opgave som behandlere at hjælpe patienten med at nuancere smertetilstanden. Vi kan eksempelvis anerkende, at hvis patienten er depressiv eller af anden årsag befinder sig i en belastet situation, så påvirker det smerteoplevelsen. Samtidig kan vi berolige patienten med, at når der igen er mere ”ro” over situationen, så vil smerteoplevelsen aftage igen.

Selvom vi anerkender overfor patienten, at smerterne påvirker og påvirkes af humøret og overskuddet og livet omkring patienten, er det ikke ensbetydende med, at vi som læger eller sygeplejersker skal tage os af det hele. For det skal vi ikke. Ved at have en anerkendende og bio-psyko-social tilgang til patientens smerter, respekterer vi, at smerter er dynamiske og kan variere i intensitet og omfang.

Det er også vigtigt at gøre patienterne klart, at medicinen ikke er det, der skal styre dem fremover. Hvis patienterne lærer og accepterer dette tidligt i smerteperioden, er de fremadrettet mere indstillet på, at medicinsk behandling ikke skal være en del af behandlingen på sigt. Medicin skal forstås som en støtte, som skal hjælpe patienten til at gøre det, der kan forandre smertetilstanden. Det tager dog tid for patienterne at opnå denne forståelse og få tillid til, at det er rigtigt, men jo tidligere de opnår det, des bedre er deres tilgang til og forståelse af den efterfølgende behandling, uanset om den er tværfaglig eller ej. Det er vigtigt at være tålmodig, da det er en svær proces.

Angst for bevægelse
Mange smertepatienter udvikler angst for at bevæge sig. For de frygter forværring af smerterne, når de er fysisk aktive og udvikler i stedet en undvigelsesadfærd. I disse tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at henvise til fysioterapi med særlig interesse og tilbud til patienter med angst for at være fysisk aktive grundet smerter. I takt med at almen praksis skal håndtere flere patienter med kroniske smerter, kan det være konstruktivt at have en sygeplejerske med specialviden og interesse for området. De vil med en smertefaglig tilgang kunne varetage kommunikation, opfølgning og justering af den medicinske behandling.

Energiforvaltning
Energiforvaltning er et begreb, som også er vigtigt at kende til og anvende i tilgangen og dialogen med kroniske smertepatienter. Mange med kroniske smerter kan stille store krav til sig selv og kræve, at de burde kunne klare samme aktivitetsniveau, som før de fik smerter. Hvis man eksempelvis efter en diskusprolaps fortsat har smerter og samtidig har krav til, hvordan man skal gøre sit hjem rent. I sådanne tilfælde skal man støtte patienten i at lære og acceptere, at det er ok kun at udføre aktiviteten med 80% intensitet og holde passende indlagte pauser. For nogle patienter kan det være gavnligt, at lægen bruger sin autoritet og sætter realistiske mål for den fysiske aktivitet og understreger betydningen af nødvendige pauser, så man forvalter energien under hensyntagen til smerternes dynamik.

God søvn bedrer smerterne
Kroniske smerter medfører ofte søvnproblemer. Således har undersøgelser vist, at 50-80% af personer med langvarige smerter angiver, at de sover dårligt. Vedvarende træthed og søvnunderskud opleves oftest som et betydeligt problem – af og til på lige fod med smerterne. Søvnen bliver ofte opdelt og ikke sammenhængende, hvorfor de må have en middagslur for at indhente søvntabet. Smerter kan påvirke søvnen og omvendt – søvnen kan påvirke smerteoplevelsen, ligesom smerter og søvnmangel kan påvirke de kognitive funktioner, såsom hukommelse, koncentration og overblik.

God nattesøvn og søvnrytme er vigtigt for bedre at kunne tackle smerterne. Hvis patienten taler om søvnproblemer, er det vigtigt først at afklare, om der reelt er tale om problemer med at sove, eller om patientens søvnrytme er okay. Ved at spørge ind til søvnrytmen får vi dels vigtig information om, hvordan vedkommende selv takler og forstår problematikken, og samtidig giver det os mulighed for at opdage søvnforstyrrelser som eksempelvis ikke diagnosticeret søvnapnø. Ikke sjældent skal årsagen hertil findes i patientens medicinering. Se i øvrigt faktaboks med gode råd til, hvad du kan tale med smertepatienten om i forhold til smerter.

Når medicin er nødvendigt
Det er belastende med en kronisk smertetilstand. Patienterne beskriver ofte påvirket hukommelse, søvnproblemer, koncentrationsbesvær, nedsat energiniveau samt manglende seksuel lyst og aktivitet. Bivirkningerne ved langtidsbehandling med opioider er identiske med ovenstående gener, men det kan være svært at afgøre, om smerterne eller opioid-
behandlingen er årsagen. Formentlig er der tale om en kombination og den potenserende effekt opioider har. 

Det forbrug, vi har af opioider, er et fælles ansvar. Både de tværfaglige smertecentre og praktiserende læger har været mere liberale med brugen af opioider for nogle år siden, men de senere år har vi fået meget større erfaring med de negative følger, der kan være af langtidsbehandling med opioider. 

I dag har vi stigende evidens for, at langtidsbehandling med opioider kan være medvirkende til at forværre smertetilstanden over tid i stedet for at lindre. Det har lært os, at vi kritisk skal vurdere og reducere forbruget af opioider til kroniske smerter. Selvom en smertepatient gennem 20 år har været i opioid-behandling, er det ofte muligt gradvist at nedsætte doseringen og eventuelt helt udtrappe patienten af behandlingen.

Det er vigtigt at italesætte risikoen for (paradoksal) øget følsomhed over for smertestimuli, opstået som følge af langvarig opioidbehandling i høje doser (opioidinduceret hyperalgesi). Patienterne oplever, at de ikke rigtigt kan lindre smerterne trods opioidbehandlingen. De skal motiveres for nedtrapning og være forberedt på, at de kan opleve smerteøgning under nedtrapning af opioiddosis. I sådanne tilfælde er det vigtigt, at vi udarbejder en nedtrapningsplan i tæt samarbejde med patienten, hvor vi begynder med reduktion af små doser, så patienten er tryg ved processen.