Infektiøs endokardit hos patienter med kronisk nyresvigt

Infektiøs endokardit er en alvorlig infektionssygdom med høj mortalitet og komplikationsfrekvens. Der forekommer ca. 700 tilfælde om året i Danmark, svarende til en incidensrate for nye tilfælde på 8-10 pr. 100.000 patient-år. De hyppigst involverede mikroorganismer er streptococcer, staphylococcer og enterococcer. 

Diagnosen stilles på baggrund af ekkokardiografiske fund og i reglen bakteriæmi. Behandlingen omfatter antibiotika, sanering af eventuelt primært infektionsfokus og behandling af komplikationer, herunder klapdestruktion, hjerteinsufficiens, arytmier og septiske embolier. Hjertekirurgisk intervention er ofte nødvendig. Sygdommen forekommer især hos patienter med hjerteklapsygdomme, intravenøst stofmisbrug og instrumentering af karbanen, herunder centrale venøse katetre.¹

Behandling af kronisk nyresvigt
Kronisk nyresvigt behandles med renal erstatningsterapi som omfatter hæmodialyse, peritonealdialyse og nyretransplantation. Antallet af kroniske dialysepatienter i Danmark har gennem nogle år været omkring 2500. Dialyse tåles og accepteres i dag af ældre og patienter med komplicerende lidelser. Således er mere end 60% af patienterne over 60 år ved påbegyndelse af kronisk dialysebehandling, og ca. 25% har diabetes.² 

Hæmodialyse, som anvendes hos ca. 80%, forudsætter en velfungerende adgang til patientens karbane enten i form af en såkaldt arteriovenøs (av) fistel, som etableres kirurgisk, eller et centralt venekateter. En av-fistel kan eventuelt bestå af kunststofmateriale. Der benyttes to typer af centrale venekatetre:
• Et temporært kateter, som kan anlægges akut, og som primært anvendes ved ikke-planlagt dialysestart og ved akutte karadgangsproblemer.
• Et tunneleret permanent kateter, som er internt fikseret ved en fastgroet subkutan cuff af kunststof, hvilket reducerer risikoen for bakteriel migration langs katetret. 

Peritonealdialyse kræver en velfungerende transkutan adgang til peritonealkaviteten i form af et kateter. Dette er fikseret i subkutis på abdomen på samme måde som hæmodialysekatetret. Alle dialyseadgangsveje er forbundet med risici for komplikationer, herunder infektion. Nogle patienter med kronisk nyresvigt kan tilbydes nyretransplantation, og i alt lever ca. 2800 patienter med en fungerende transplanteret nyre.² For at forebygge afstødning af den transplanterede nyre anvendes vedvarende immunosuppressiv behandling, som medfører øget risiko for infektion. Både dialyse og transplantation er forbundet med øget morbiditet og mortalitet. De hyppigste dødsårsager er kardiovaskulær sygdom og infektionssygdomme.²

Terminalt nyresvigt med behov for renal erstatningsterapi håndteres i nefrologisk specialafdeling. Valg af dialyseform og forberedelse af en permanent dialyseadgangsvej varer oftest flere måneder. Op til 30% af patienter, som påbegynder kronisk dialysebehandling, er imidlertid henvist til nefrologisk regi mindre end tre måneder før dialysestart, som derfor typisk må etableres som hæmodialyse via et temporært centralt venekateter.

Skift mellem de forskellige former for renal erstatningsterapi er meget almindeligt blandt kronisk nyresyge, og mange af disse skift indebærer perioder med centrale venekatetre.² Hos dialysepatienter kan det være særligt udfordrende at opretholde en fungerende dialyseadgangsvej over længere tid, for eksempel på grund af interne stenoser i en av-fistel eller infektioner udgået fra et peritoneal- eller tunneleret dialysekateter.

Øget risiko for infektiøs endokardit hos patienter i behandling med kronisk dialyse og nyretransplantation
Det er velkendt, at både hæmodialyse og peritonealdialyse er forbundet med en øget risiko for infektiøs endokardit, men viden om betydningen af dialyseadgangsvej har hidtil været beskeden.^3,4 I et nyligt stort dansk registerforskningsstudie af 10.612 patienter, som påbegyndte renal erstatningsterapi i perioden 1996-2012, blev data analyseret under hensyntagen til skift i behandlingsform og dialyseadgangsveje. I alt 267 patienter (2,5%) fik endokardit, og 31 (11,6%) blev hjerteklapopereret. Incidensen af endokardit var 1092 pr. 100.000 person-år ved hæmodialyse, 212 pr. 100.000 person-år ved peritonealdialyse og 85 pr. 100,000 person-år ved nyretransplantation. Den var således forhøjet hos både dialysebehandlede og transplanterede, mest udtalt ved hæmodialyse, hvor incidensen var mere end 70 gange øget sammenlignet med den almindelige befolkningen som helhed. 

Forekomsten af endokardit var over dobbelt så høj hos hæmodialysepatienter med centrale venøse katetre som dialyseadgang sammenlignet med arteriovenøse fistler. Risikoen for udvikling af endokardit var højest i de første seks måneder efter påbegyndelse af renal erstatningsterapi. Andre risikofaktorer var tilstedeværende aortaklapsygdom og tidligere endokardit.⁵ Den samlede mortalitet var knapt 22% under primærindlæggelsen med endokardit og ca. 50% efter et år. I nyere studier af prognosen for infektiøs endokardit i den generelle befolkning er in-hospital mortaliteten på linje med disse tal, hvorimod et-års mortaliteten er en del lavere (30-43%).^6,7 Årsagerne til den dårligere langtidsprognose hos dialysepatienter kan blandt andet være en hyppigere forekomst af mitralklaps involvering og en kirurgisk interventionsfrekvens, som er ca. 50% lavere end hos ikke-dialysepatienter.⁸

Hvad kan vi gøre?
Den høje endokarditrisiko hos patienter i behandling for kronisk nyresvigt tilskrives primært hyppig bakteriæmi, især ved hæmodialyse som følge af den repetitive direkte adgang til karbanen ved denne behandling.⁹ Forebyggelse af bakteriæmi har således en central rolle i forebyggelsen af infektiøs endokardit. Anvendelse af centrale venøse katetre som karadgangsvej er en meget væsentlig årsag til bakteriæmi hos hæmodialysepatienter, hvorfor et vigtigt mål er en reduktion i brugen af disse katetre, hvilket blandt andet forudsætter:
• Rettidig henvisning af patienter med kronisk nyresvigt til nefrologisk afdeling, således, at der er tilstrækkelig tid til information om behandlingsformer og etablering af en velfungerende dialyseadgangsvej, se http://nephrology.dk/ckd-webapp/. 

Andre vigtige forebyggelsestiltag omfatter generelle hygiejnemæssige aspekter samt optimal håndtering af dialyseadgangsveje, herunder anvendelse af korrekt teknik ved kanylering af dialysefistler. 

For diagnosticering af infektiøs endokardit er det afgørende at være opmærksom på diagnosen, særligt i den første tid efter påbegyndelse af dialyse eller nyretransplantation. Ekkokardiografi anbefales således ved bakteriæmi med bakterier typiske for endocarditis eller uforklaret feber.¹

Den antibiotiske behandling af endokarditis hos patienter med kronisk nyresvigt følger gældende retningslinjer¹, dog under hensyntagen til kontraindikationer eller dosisjusteringer for visse præparater.