Skip to Content

Kronisk smerte og komorbid posttraumatisk stress – betydningen af opmærksomhedsbias, undgåelsesadfærd og smertefølsomhed

Kronisk smerte efter ulykke er den næsthyppigste smertetilstand, kun overgået af muskuloskeletale smerter.1 Især involvering i trafikulykker medfører øget risiko for udvikling af kronisk smerte.2 Ligeledes er trafikulykker anslået som den primære årsag til udvikling af posttraumatisk stress-lidelse (PTSD).3 

Epidemiologiske studier har vist en forekomst af PTSD-symptomer hos op til 50% af alle personer med kroniske smerter, med en hyppigere forekomst hos kliniske populationer.4 Posttraumatisk stress er således relativt almindeligt hos patienter med kroniske smerter, og ca. 25% af alle patienter, der henvises til behandling i tværfaglige smertecentre i Skandinavien, opfylder diagnosekriterierne for mulig PTSD.5 

PTSD er en stressreaktion, der forekommer efter en voldsom hændelse (for eksempel en ulykke) og medfører et uforholdsmæssigt højt stressniveau og alarmberedskab hos patienten. Posttraumatisk stress hos patienter med kroniske smerter efter ulykke er typisk forbundet med højere smerteintensitet og psykologisk distress samt reduceret funktionsniveau sammenlignet med kroniske smertepatienter uden PTSD.6 

På baggrund af den høje komorbide forekomst har flere teoretiske modeller (eksempelvis Sharp & Harvey’s Mutual Maintenance Model7 og Liedl & Knævelsrud’s Perceptual Avoidance Model8) foreslået, at PTSD-symptomer og kronisk smerte efter ulykke kan være indbyrdes forbundne, og at de interagerer på en sådan måde, at de hver især påvirker forløbet af den anden tilstand i negativ retning. Modellerne foreslår således at i de tilfælde, hvor smerterne er opstået i forbindelse med en ulykke, kan smerterne blive en vedvarende reminder om ulykke, der kan medføre en øget opmærksomhed på psykologiske og fysiske faktorer associeret med ulykken og en øget smertefølsomhed fulgt af en efterfølgende frygt og undgåelsesadfærd af tanker og aktiviteter, der giver påmindelse om ulykken og smerterne. 

Selv om det er svært at bestemme en direkte årsagssammenhæng mellem posttraumatisk stress og kronisk smerte, har tidligere undersøgelser, der har undersøgt posttraumatisk stress og kronisk smerte separat, observeret et større overlap i symptomatologi såsom opmærksomhedsbias (attentional bias (AB)) og undgåelsesadfærd samt ændringer i smertefølsomhed. 

Imidlertid er der kun et meget begrænset antal studier, som har undersøgt dette hos patienter med kronisk smerte efter ulykke, der har symptomer på komorbid PTSD sammenlignet med patienter med kronisk smerte efter ulykke uden symptomer på PTSD. Yderligere viden om hvilken indflydelse posttraumatisk stress har på den kroniske smerte-symptomatologi kan være afgørende for forståelsen af den indbyrdes påvirkning mellem tilstandene samt i forhold til planlægning af effektive behandlingsforløb.

Metode
For at undersøge eventuelle forskelle i den kliniske smerteprofil, AB, undgåelsesadfærd og smertefølsomhed hos kroniske smertepatienter med og uden komorbid posttraumatisk stress, gennemførte vi to eksperimentelle studier på henholdsvis 379 og 10810 patienter med ulykkesrelaterede kroniske smerter i ryggen efter de var henvist til Smertecenter Syd, på Odense Universitetshospital. Patienterne blev, ved hjælp af et nyligt valideret spørgeskema, klassificeret i forhold til om de opfyldte ICD-kriterierne for posttraumatisk stress.11

Studie 1
I det første studie9 fik de 37 patienter undersøgt:
Smertetærskel for varme i et ikke smertefuldt område på den venstre hånd.
Opmærksomhedsbias.
Smerteintensitet, psykologisk distress og funktionsniveau (ved besvarelse af spørgeskemaer).

Opmærksomhedsbias blev undersøgt ved hjælp af en dansk version af dot-probe testen, først udviklet af MacLeod et al.12 I dot-probe testen fik deltagerne præsenteret to ord på en computerskærm: et neutralt ord og et trusselrelateret ord (i dette studie et smerterelateret eller traumerelateret ord). Stimuli blev præsenteret med hvid skrift på en sort computerskærm i kort tid (500 ms eller 1250 ms), efterfulgt af en lille grå probe (< eller >), der hvor ét af ordene blev vist. Deltagerne instrueredes i at diskriminere probens retning (enten < eller >) og reagere så hurtigt som de kan ved at trykke på den piletast, der viser retningen på proben. Reaktionshastigheden giver et billede af deltagernes opmærksomhed. 

Reaktionshastigheden vil således være hurtigere, når proben præsenteres der, hvor deltageren allerede har sin opmærksomhed (trusselrelateret ord eller neutralt ord). Hvis deltageren er systematisk hurtigere til at reagere på prober, der vises samme sted som det trusselrelaterede ord end når proben vises ved det neutrale ord, betragtes dette som en indikation på opmærksomhedsbias mod truslen (det vil sige øget vagtsomhed; eng: hypervigilance). Omvendt vil systematisk langsommere svarhastigheder på prober, der vises samme sted som det trusselrelaterede ord end når proben vises ved det neutrale ord, indikere opmærksomhedsbias væk fra truslen (det vil sige undgåelse; eng: avoidance). 

Studie 2
I det andet studie10 fik de 108 patienter undersøgt:
Smertetærskel og smertetolerance for tryk.
Smerternes temporale profil (temporal summation af smerte) og graden af betinget smertemodulation.
Smerteintensitet, psykologisk distress og funktionsniveau (ved besvarelse af spørgeskemaer). 

I dette studie undersøgte vi desuden om eventuelle ændringer i den kliniske smerteprofil og om smertefølsomheden var medieret af en eller flere psykologiske faktorer. 

Resultater
I begge studier blev ca. 40% af alle de inkluderede kroniske smertepatienter klassificeret med komorbid posttraumatisk stress symptomatology og denne gruppe angav højere klinisk smerteintensitet og psykologisk distress samt et lavere funktionsniveau, hvilket bekræfter tidligere studier, der også har observeret højere smerteintensitet og psykologisk distress hos kroniske smertepatienter med komorbide PTSD-symptomer. 

I det første studie9 fandt vi desuden, at gruppen med mulig PTSD havde en lavere smertetærskel for varme samt en øget responstid (opmærksomhedsbias) for smerte- og traumerelaterede ord, hvilket indikerer en øget undgåelse af disse trusselrelaterede ord sammenlignet med gruppen uden PTSD. Opmærksomhedsbias væk fra trusselrelaterede ord (undgåelse) er konsistent med kognitiv undgåelse, som er et af kernesymptomerne ved PTSD. Resultaterne viste desuden, at højere undgåelsesbias for smerte-stimuli var signifikant associeret med højere smerteintensitet og smertefølsomhed, hvilket kan indikere at undgåelsesbias medvirker til en øget smerteoplevelse hos patienter med ulykkesrelaterede rygsmerter. 

I det andet studie10 fandt vi en lavere smertetolerance for tryk i gruppen med posttraumatisk stress og, at sammenhængen mellem graden af posttraumatisk stress og smertetolerancen var medieret af frygt for bevægelse, og sammenhængen mellem graden af posttraumatisk stress og den kliniske smerteintensitet var medieret af graden af katastrofetanker. Den medierende rolle af de kognitive faktorer i Fear Avoidance modellen kunne indikere, at effekten af posttraumatisk stress på smerteoplevelsen til en vis grad kan forklares af lignende kognitive faktorer for PTSD, såsom undgåelsesadfærd af tanker og aktiviteter, der giver påmindelse om ulykken. 

Det faktum, at depression og angst ikke medierede effekten af posttraumatisk stress på smerteoplevelsen kan indikere, at effekten er mere relateret til PTSD-symptomer per se end generelt psykologisk distress. Der var ingen signifikant forskel mellem grupperne i temporal summation af smerte eller graden af betinget smertemodulation.

Kliniske overvejelser
Resultaterne kan være relevante for tværfaglig smerterehabilitering af kroniske smertepatienter med komorbid posttraumatisk stress symptomatology. Da undgåelsesbias mod smerterelaterede ord, katastrofetænkning og undgåelsesadfærd medvirker til en øget smertefølsomhed og symptomatologi kan interventioner, der lærer patienterne at reducere denne undgåelsesbias og sigter mod at reducere katastrofetænkning være relevant, da sammenhængen mellem kronisk smerte og PTSD-symptomer er i overensstemmelse med the Mutual Maintenance og Fear Avoidance modellerne. Fremtidige studier er nødvendige for at undersøge om allerede etablerede smerterehabiliteringsprogrammer i form af afspændingsteknikker, mindfulness, kognitiv omstrukturering og aktivitetsregulering er tilstrækkelige til behandling af patienter med kronisk smerte og komorbid PTSD.

  • Patienter med kronisk posttraumatisk smerte og komorbide PTSD-symptomer udviste øget klinisk smerteintensitet og smertefølsomhed samt højere grad af angst, depression og funktionsnedsættelse sammenlignet med patienter med kronisk posttraumatisk smerte uden PTSD. Patienter med og uden PTSD-symptomer udviste desuden signifikant forskel i opmærksomhedsbias for smerte- og traumerelaterede ord, hvor patienter med mulig PTSD udviste øget undgåelse af trusselstimuli sammenlignet med patienter uden PTSD. Undgåelsesbias kan være en kognitiv markør forbundet med en øget kronisk posttraumatisk smerte-symptomatologi.

  • Interessekonflikter: Ingen.

  • 1. Sjøgren P, Ekholm O, Peuckmann V, et al. Epidemiology of chronic pain in Denmark: an update. Eur J Pain 2009;13:287-292. 2. Jones GT, Nicholl BI, McBeth J, et al. Role of road traffic accidents and other traumatic events in the onset of chronic widespread pain: results from a population-based prospective study. Arthritis Care Res 2011;63:696-701. 3. Norris FH. Epidemiology of trauma: frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups. J Consult Clin Psychol 1992;60:409-418. 4. Siqveland J, Hussain A, Lindstrøm JC, Ruud T, Hauff E. Prevalence of Posttraumatic Stress Disorder in Persons with Chronic Pain: A Meta-analysis. Front Psychiatry 2017;8:164. 5. Andersen TE, Andersen PG, Vakkala MA, et al. The traumatised chronic pain patient—prevalence of posttraumatic stress disorder – PTSD and pain sensitisation in two Scandinavian samples referred to pain rehabilitation. Scand J Pain 2012;3:39-43. 6. Ravn SL, Vægter HB, Cardel T, Andersen TE. The role of posttraumatic stress symptoms on chronic pain outcomes in chronic pain patients referred to rehabilitation. J Pain Research 2018;11:527-536. 7. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic Pain and Posttraumatic Stress Disorder: Mutual Maintenance? Clin Psychol Review 2001;21:857-877. 8. Liedl A, Knævelsrud C. Chronic pain and PTSD: the Perceptual Avoidance Model and its treatment implications. Torture 2008;18:69-76. 9. Harvold M, MacLeod C, Vægter HB. Attentional Avoidance is Associated With Increased Pain Sensitivity in Patients With Chronic Posttraumatic Pain and Comorbid Posttraumatic Stress. Clin J Pain 2018;34:22-29. 10. Vægter HB, Andersen TE, Harvold M, Andersen PG, Graven-Nielsen T. Increased Pain Sensitivity in Accidentrelated Chronic Pain Patients with Comorbid Posttraumatic Stress. Clin J Pain 2018;34:313-321. 11. Andersen TE, Hansen M, Ravn SL, Seehus R, Nielsen M, Vægter HB. Validation of the PTSD-8 Scale in Chronic Pain Patients. Pain Med 2018, doi:10.1093/pm/pnx166 e-pub ahead of print. 12. MacLeod C, Mathews A, Tata P. Attentional bias in emotional disorders. J Abnormal Psychol 1986;95:15-22. 

Brænder du for at skrive?

Vil du gerne dele din forskning eller dine kliniske erfaringer med dine kollegaer inden for netop dit speciale? Har du en ide til en artikel, som du gerne vil udgive hos os? Send redaktionen en mail på redaktion@bpno.dk

Send mail til redaktionen
Back to top