Moderne MR-scanning til diagnostik af prostatacancer – hype eller fremtid?

MR-scanning af prostata har internationalt set været brugt i mere end et årti til diagnostik af prostatacancer, men scanningen har endnu ikke vundet generelt indpas herhjemme. Er det fordi det er hype – eller er det fremtiden? For at forstå, hvorfor MR-scanning kan gøre en forskel for en mand under udredning for prostatacancer, er det nødvendigt at forstå de begrænsninger, der er i de diagnostiske metoder, vi har brugt i årevis.

Prostatacancer er den hyppigste kræftsygdom hos mænd i Danmark og spænder lige fra helt fredelige tilfælde, der ikke kræver behandling over til aggressive former, der forårsager død og tab af leveår for mange mænd. Det er disse aggressive tilfælde, der har gavn af tidlig diagnostik og behandling. De metoder, vi har brugt i årevis (PSA-blodprøve, rectal eksploration og transrectal ultralydsvejledte biopsier) til at vurdere om en mand har aggressiv cancer, er desværre ikke særligt præcise.¹ Da over halvdelen af cancerforandringerne ikke kan ses på ultralydsscanning, får alle mænd, der er under mistanke for prostatacancer, foretaget screenings-biopsier (10-12 stk. spredt i prostata) selvom kun ca. halvdelen har cancer, og endnu færre har aggressiv behandlingskrævende sygdom! 

Prostata er således det eneste solide organ, hvor diagnosen stilles ved denne form for ”blinde screenings biopsier” spredt i organet. En stor gruppe mænd biopteres derfor unødigt med risiko for svær infektion og blødning. Screenings-biopsierne indebærer desuden en betydelig risiko for enten fejlskud (en aggressiv cancer overses) eller overdiagnostik af små fredelige in-signifikante cancere, der kan føre til overbehandling eller kræver langvarig kontrol (figur 1). 

Mænd med negative biopsier følges ofte i langvarige forløb, der indebærer PSA-kontroller og gentagne (invasive) biopsier, hvilket forsinker diagnostikken og udgør betydelige omkostninger for de enkelte urologiske afdelinger. Med over 4400 nye tilfælde af prostatacancer årligt og med forventning om en stigning i de kommende år, er der således brug for mere effektive og præcise metoder til at skelne mellem mænd med aggressiv behandlingskrævende prostatacancer og mænd uden cancer eller med fredelig sygdom, der blot kan observeres. Meget tyder på, at løsningen kan findes med MR-scanning af prostata.

Multiparametrisk MR-scanning
Moderne MR-scanning af prostata, også kaldet multiparametrisk MR-scanning (mpMRI), har i det seneste årti udviklet sig enormt, blandt andet på grund af fremkomsten af kraftigere og hurtigere højfelts-scannere, samt muligheden for MR-funktionelle undersøgelser. Ved mpMRI kombineres højopløselige anatomiske T2-vægtede billeder med diffusionsvægtede- og dynamisk kontrastforstærkede MR-scanningsbilleder, hvilket giver information om vævets anatomiske, morfologiske og cellulære forandringer, samt karakteriserer vævs- og tumor vaskularitet. Kombinationen af disse sekvenser forbedrer sensitiviteten, specificiteten og den diagnostiske nøjagtighed signifikant,^2,3 og der er international konsensus om, at mpMRI er det mest sensitive og specifikke billeddiagnostiske værktøj til udredning af prostatacancer.^4–6 

Potentialet for brug af mpMRI til primær diagnostik er omfattende og inkluderer blandt andet detektion, lokalisation og stadieinddeling af canceren, herunder diagnostisk information med henblik på valg af behandling, vurdering af områder med øget cancer-aggressivitet og opfølgning af patienter i active surveillance. Det er dog vigtigt at holde sig for øje, at brugen af mpMRI af prostata ikke har til formål at øge detektionsraten af prostatacancer generelt, men at øge detektionsraten af klinisk signifikante/aggressive cancere og reducere detektionsraten af klinisk in-signifikante cancere, der typisk ikke ses på mpMRI scanninger. 

Detektion af prostatacancer: Initial diagnose og biopsi
Det er både internationalt og nationalt vist,^7,8 at mpMRI forbedrer diagnostikken af mænd med mistanke om overset prostatacancer og tidligere negative biopsier. Scanningen kan præcisere, hvor en overset signifikant tumor sidder og guide biopsi-nålen direkte mod tumorens mest aggressive sted. Derved opnås en mere præcis diagnose med få biopsi-indstik sammenlignet med vores nuværende strategi – gentagelse af de 10-12 standard screenings-biopsier. Omvendt kan en normal mpMRI betyde, at nogle mænd helt kan undgå biopsier,^9,10 hvilket udover at reducere overdiagnostikken af in-signifikante cancere, og dermed potentielt også reducere overbehandling, er tiltagende nødvendigt grundet det stigende antal antibiotika-resistente bakterie-infektioner, der ses efter transrectale prostata-biopsier.

Optimalt set bør mpMRI udføres før der tages biopsier i første omgang. Til sammenligning er det svært at forestille sig, at kvinder under mistanke for brystcancer ville acceptere 10-12 blinde ”screenings” biopsi-indstik i hvert bryst, for først derefter at foretage en relevant billeddiagnostisk undersøgelse (mammografi og/eller ultralydsscanning), hvis prøverne var negative. 

Der er for nyligt publiceret to banebrydende studier^11,12 omhandlende MR-scanning af biopsi-naive mænd. Studierne sammenligner konsekvenserne af en diagnostisk udredningsvej baseret på MR-scanning plus MR-vejledte biopsier af mænd med suspekte MR-fund overfor vores ”normale” udredningsvej med 10-12 transrectale biopsier til alle mænd under mistanke for prostatacancer. Både PROMIS¹¹ og PRECISION¹² studiet fandt overordnet set en forbedret udredningsstrategi baseret på MR-scanning, hvor ca. 25% af alle mænd kunne undgå biopsier (normal MR-scanning) samtidig med, at der var en højere detektionsrate af signifikante aggressive cancere og en reduktion af ”tilfældig fundne” in-signifikante cancere.

Også herhjemme har vi for nyligt set på, om vi kan udvikle en ny diagnostisk udredningsstrategi. Over 1000 biopsi-naive mænd er gennem halvandet år inkluderet i et protokol-baseret projekt på Urologisk/Radiologisk Afdeling, Herlev-Gentofte Hospital,¹³ der skal undersøge om en ”triage” MR-scanning før biopsier kan forbedre diagnostikken af mænd med aggressiv prostatacancer og skelne mellem signifikant og in-signifikant sygdom med færrest mulige biopsier. Samlet set, kan resultaterne fra ovenstående studier medføre et paradigmeskift i vores nuværende diagnostik af prostatacancer og kan om muligt minimere mange unødvendige biopsier, komplikationer og kontrolforløb for et stort antal mænd.

MR til lokal stadie-inddeling og før valg af behandling
Udover at mpMRI forbedrer detektion og lokalisation af prostatacancer, giver scanningen også information om tumorens lokale intra-prostatiske udbredning og relation til de omkringliggende strukturer, herunder eventuel ekstra-prostatisk vækst og relation til nerve-bundtet.¹⁴ Scanningen kan således supplere rectal eksploration og ultralydsscanning i den præ-terapeutiske vurdering af T-stadiet, så planlægningen af relevant individuel behandling forbedres. 

Mænd med ny-diagnosticeret lokaliseret prostatacancer med lille tumor-byrde kan, afhængig af den kliniske situation, tilbydes active surveillance (AS). AS omfatter tæt monitorering med PSA, rectal eksploration og re-biopsier. Formålet er at undgå overbehandling af cancere, der på diagnose-tidspunktet findes klinisk in-signifikante, og derfor vurderes til ikke at påvirke patientens morbiditet eller mortalitet. Det er helt afgørende, at disse patienter risikostratificeres og cancerstadie-inddeles korrekt, således at tumorkarakteristika ikke undervurderes og patienter med mere avanceret sygdom fejlagtigt sættes i AS, hvor de burde have fået aktiv behandling. 

MpMRI før påbegyndelse af AS kan afsløre tegn på overset klinisk signifikant cancer eller potentielle områder med højere Gleasonkomponent end påvist ved biopsierne.¹⁵ I de tilfælde kan der udføres en supplerende målrettet re-biopsi og en reevaluering af behandlingsplanen. Omvendt kan mpMRI bidrage til at afkræfte tegn på en behandlingskrævende tilstand, således AS kan fortsættes. MpMRI er vist at forbedre selektionen af patienter til AS og potentielt også har relevans i den løbende monitorering, herunder reducere antallet af kontrol-biopsier.¹⁵