Mortalitet og dødsårsager blandt tuberkulose­patienter i Danmark

Tuberkulose udgør på verdensplan en af de allerstørste sundhedsmæssige udfordringer, og koster årligt halvanden million menneskeliv.¹ Tuberkulose forbindes oftest med udviklingslande, hvor co-infektion med hiv i høj grad driver forekomsten af tuberkulose. Med stigende levestandard har mange udviklingslande haft en stigende forekomst af diabetes, som også på globalt plan udgør en væsentlig risikofaktor for tuberkulose.² 

I den vestlige verden er incidensen af tuberkulose faldet dramatisk gennem de seneste 100 år i takt med forbedrede leveforhold og tilvejekomst af effektive antibiotika. Tuberkulose udgør dog stadig en væsentlig udfordring blandt visse risikogrupper. Det drejer sig især om indvandrere fra højincidens-lande og om nyankomne flygtninge og indvandrere. I en dansk kontekst udgør herboende grønlændere en særlig risikogruppe, ligesom aktiv smittespredning er veldokumenteret i visse socialt udsatte miljøer med høj forekomst af alkoholisme og sociale problemer,^3,4 samt en høj grad af økonomisk afhængighed af offentlig forsørgelse.⁵

Tuberkulose-forekomsten i den vestlige verden afspejler således i høj grad sociale forhold og indvandring. Da disse patientgrupper ofte kan være svære at nå, og ofte først præsenterer sig sent i forløbet med fremskredne symptomer, er der stor risiko for smittespredning, komplikationer og død. Der ses da også en bekymrende høj total dødelighed blandt tuberkulose-patienter i den vestlige verden⁶ og med en betydelig social/økonomisk slagside.⁷

Meget er skrevet om tuberkulose-forekomsten i Danmark de senere år – om den bekymrende, fortsatte smittespredning blandt socialt udsatte grupper,⁸ særligt om spredningen af en enkelt smittekæde, som udgør en stadigt stigende andel af tuberkulose-tilfælde blandt socialt udsatte,⁹ og om de lovende perspektiver i aktiv opsporing i risiko-miljøer med sputum-undersøgelser,³ røntgenundersøgelser og om screening for latent tuberkulose (LTBI) i disse grupper.⁴ Alle disse studier har bidraget med vigtig viden og har vedvarende tiltrukket opmærksomhed på problemerne med tuberkulose blandt højrisiko-grupper i Danmark. På trods af opmærksomheden herpå og indsatser i form af aktiv opsporing såvel som mere traditionel smitteopsporing, har incidensen af tuberkulose i Danmark ligget på et jævnt og stabilt niveau gennem de seneste to dekader. 

Registerbaseret studie af komorbiditeter, mortalitet og risikofaktorer i en komplet dansk tuberkulose-kohorte
Med det formål nærmere at studere mortaliteten blandt tuberkulose-patienter i Danmark, samt hvilken indflydelse faktorer som tilstedeværende komorbiditeter, alder og den kliniske præsentation af tuberkulose har på mortaliteten, designede vi et retrospektivt, registerbaseret studie af samtlige danske tuberkulose-patienter gennem en 12-års periode (1998-2010).¹⁰ Vi identificerede tuberkulose-patienter i Landspatientregistret på basis af ICD-10 diagnoser. Vi indsamlede samtidig information om andre diagnoser (komorbiditeter) i den samme periode, og anvendte disse til beregning af en Deyo-Charlson komorbiditetsscore. Fra CPR-registret hentede vi demografiske oplysninger, imens dødsårsager blev trukket fra Dødsårsagsregistret. 

Vi designede vores studie som et case-kontrol studie, og identificerede fire kontrolpersoner til hver case, matchet på alder, køn, geografi og civilstatus. Follow-up perioden var fikseret til perioden 1998-2010 uanset tidspunktet for tuberkulose-diagnosen, og det gav os mulighed for at studere forekomsten af komorbiditeter i en periode før og/eller efter tuberkulose-diagnosen. Ligeledes gav det os mulighed for at studere mortaliteten i op til 12 år efter tuberkulose-diagnosen.

Byrden af komorbide sygdomme blandt tuberkulose-patienter i Danmark
Vi identificerede 8433 tuberkulose-patienter i perioden, som vi matchede med 33.707 kontrolpersoner. Størstedelen af tuberkulose-patienterne (86%) havde ingen registrerede komorbiditeter. Blandt komorbiditeterne var lungesygdomme hyppige, og forekom langt oftere blandt tuberkulose-patienterne (12,4%) end blandt kontrolpersonerne (3,8%). Forekomsten af lungesygdomme, som væsentligst inkluderer KOL, steg i årene efter tuberkulose-diagnosen. Tilsvarende, men mindre udtalt, var der en højere forekomst af hæmatologiske sygdomme, psykisk sygdom, infektionssygdomme (andre end tuberkulose) og hepato-gastrointestinale sygdomme blandt tuberkulose-patienterne. Cancer forekom hyppigst blandt tuberkulose-patienterne, men sammenhængen var ikke signifikant.

Mortalitet og risikofaktorer for død blandt tuberkulose-patienter i Danmark
Tuberkulose-patienter i Danmark havde signifikant højere mortalitet end matchede kontrolpersoner (Hazard ratio (HR) = 2,45). Det afspejlede især en øget moralitet blandt grupperne af yngre voksne, mest udtalt hos de 30-39-årige, hvor vi fandt en HR på 8,70. Når vi stratificerede for forekomsten af komorbiditeter efter Deyo-Charlson komorbiditetsscore, fandt vi en høj relativ mortalitet blandt patienter med lav DCC-score, mens den totale mortalitet som ventet var højest blandt patienter med høj DCC-score. Blandt tuberkulose-patienterne var mandligt køn og lav indkomst associeret med høj dødelighed, ligesom CNS-tuberkulose var associeret med en væsentlig højere dødelighed end andre præsentationer. Blandt tuberkulose-patienter såvel som blandt de matchede kontrolpersoner var cancer lokaliseret udenfor lungerne den vigtigste gruppe af dødsårsager. Blandt tuberkulose-patienterne var de væsentligste dødsårsager endvidere KOL, tuberkulose og lungecancer, som alle forekom signifikant hyppigere end blandt kontrolpersonerne. 

Fortolkninger og årsagssammenhænge
I et registerstudie som dette findes en række begrænsninger. Blandt andet skal nævnes, at vi kun gik frem til 2010, hvorved data ikke afspejler eventuelle ændringer i tuberkulose-forekomsten de seneste år. Endvidere spiller det en rolle for tolkningen af resultaterne, hvordan en case er defineret. I dette studie anvendte vi ICD-10 diagnoser fra Landspatientregistret. Det er værd at bemærke, at antallet af tuberkulose-patienter i vores studie ligger væsentligt højere end det antal, der er registreret i det nationale danske tuberkulose-register hos Statens Serum Institut. Det kan i sagens natur skyldes forekomsten af falsk-positive diagnoser, eller underrapportering til det danske tuberkulose-register. En analyse af denne forskel kunne i sig selv udgøre et interessant forskningsspørgsmål, som kunne være med til yderligere at kortlægge faldgruber i den registerinformation, der udgør en grundsten i vor viden om tuberkulose i Danmark.

Der er formentlig flere faktorer, der gør sig gældende i samspillet mellem tuberkulose og andre samtidigt forekommende sygdomme. Det er velbeskrevet, at sygdomme, der påvirker immunforsvaret negativt, øger risikoen for progression til aktiv tuberkulose, hvis man er smittet – det gælder især for hiv, men også for diabetes, kræft og indirekte for sygdomme, hvor immunmodulerende behandling hæmmer immunforsvaret. For andre sygdomme kan der være tale om delte risikofaktorer, som eksempelvis rygning og alkoholmisbrug. Det viser sig ikke mindst i den høje forekomst af alvorlige lungesygdomme blandt patienter, der udvikler tuberkulose. En mekanisme for forekomsten af andre sygdomme i årene efter en tuberkulose-diagnose kan dog også være, at kontakten med sundhedsvæsenet øger sandsynligheden for, at andre sygdomme diagnosticeres. Det kunne for eksempel dreje sig om KOL, som ikke nødvendigvis ellers var blevet diagnosticeret – selvom følger efter tuberkulose også kan vise sig som obstruktiv lungesygdom.¹¹

Væsentligt er det dog at bemærke, at langt størstedelen af tuberkulose-patienterne i dette studie ikke havde komorbiditeter. Det kan afspejle, at mange tuberkulose-patienter er relativt unge; endvidere har mange patienter i disse grupper formentlig en sparsom kontakt med sundhedsvæsenet inden de får tuberkulose, og det understreger vigtigheden af aktivt at opspore tuberkulose i risikogrupper ude i samfundet.

Fortsat behov for en betydelig indsats til bekæmpelse af tuberkulose
Det anslås, at tuberkulose gennem historien har kostet en milliard menneskeliv.¹² Alligevel er det paradoksalt, at en sygdom, der i vores sundhedssystem fuldt ud kan behandles, er behæftet med en ganske betydelig mortalitet. Den øgede mortalitet også ti år efter en tuberkulose-episode understreger dog, at billedet er komplekst, og at social ulighed og underliggende risikofaktorer spiller en stor rolle. Det afspejles også i dødsårsagerne, hvor KOL og lungecancer var hyppigt forekommende. Samtidig er det dog bemærkelsesværdigt, at 12% af dødsfaldene blandt tuberkulose-patienterne var registreret som en direkte følge af deres tuberkulose-sygdom.

Den fortsatte indsats for at bekæmpe tuberkulose i Danmark udfordres i disse år yderligere af øget globalisering og migration, samt af forekomsten af behandlingsresistente bakteriestammer i lande tæt på. Det er forhold, der i fremtiden kan ændre billedet og potentielt også kan påvirke dødeligheden som følge af tuberkulose i Danmark. Forekomsten af tuberkulose er ikke ændret nævneværdigt de seneste mange år – og af alle disse årsager er der fortsat brug for en betydelig aktiv indsats for at forebygge og opspore tuberkulose i de risikomiljøer, hvor tuberkulose ikke er en sjælden sygdom – men en sygdom, der fortsat er behæftet med en betydelig og bekymrende dødelighed.