Øget risiko for død selv ved små kalium-variationer hos patienter med kronisk hjertesvigt

Prævalensen af hjertesvigt er stigende, og det repræsenterer en hyppig årsag til sygehusindlæggelser.^1-3 På trods af forbedrede behandlingsregimer forbliver morbiditet og mortalitet høje.⁴

En meget høj procentdel af patienterne med kronisk hjertesvigt får både loop diuretika, mineralocorticoid receptor antagonister (MRA) og angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hæmmere eller angiotensin-II-receptor blokkere (ARB). Forringet kalium-homeostase som følge af den ovennævnte behandling forekommer hyppigt samtidig med, at en stor del af patienterne med hjertesvigt er ældre, lider af påvirket nyrefunktion og/eller af diabetes, hvilket øger risikoen for påvirkning af kalium-regulationen med specielt hyperkaliæmi. 

Både hypo- og hyperkaliæmi er forbundet med et negativt udfald,^5-9 mens retrospektive studier har vist, at mild til moderat hyperkaliæmi kan være veltolereret,¹⁰ ligesom hyperkaliæmi induceret af MRA forbedrer overlevelsen, hvis tæt monitoreret.¹¹ Vi ønskede at analysere direkte risiko for død forbundet til serum kalium hos patienter med hjertesvigt ved at se på kort-tids mortaliteten. 

Kaliumniveauer selv indenfor de normale områder øger risiko for død af alle årsager
Via de Danske Nationale Registre identificerede vi 19.549 patienter frem til 2012, med kronisk hjertesvigt. Kronisk hjertesvigt blev defineret som behandling med en kombination af loop diuretika og ACE-hæmmere eller ARB samtidig med forekomst af en kronisk hjertesvigt ICD-kode.

Til at analysere sammenhængen mellem 90 dages overlevelsen og de forskellige serum kalium-niveauer benyttede vi Cox proportional hazard modellen. Vi brugte serum kalium som en kategorisk variabel med otte intervaller (tabel 1) hvor 4,2-4,4 mmol/l var referencen. 

Kaplan Meier-kurven (figur 1) er en grafisk illustration af overlevelsen i de otte prædefinerede kalium-intervaller. Vi fandt, at 1394 patienter (7,1% af alle patienterne med kronisk hjertesvigt) døde i løbet af 90 dage. Derudover så vi, at 90 dages dødeligheden i de otte kalium-intervaller fra den laveste (K + 2,8-3,4 mmol/l) til den højeste (K + 5,6-7,4 mmol/l) var 14,4%, 8,0%, 6,3%, 5,0%, 5,8%, 7,9%, 10,3% og 21,1%. 

Ved hjælp af Cox-regressionen (figur 2) observerede vi en signifikant overdødelighed for patienter med hypokaliæmi (hazard ratio (HR) 3,16, p<0,01), mild hyperkalæmi (HR 1,60, p<0,01) og svær hyperkalæmi (HR 3,31, p<0,01). Endvidere har kalium indenfor de normale intervaller også vist overdødelighed blandt patienter med kronisk hjertesvigt. Risikoen for død af alle årsager var også øget i følgende kalium-intervaller inden for det normale område: 3,5-3,8 mmol/l (HR 1,62, p<0,01), 3,9-4,1 mmol/l (HR 1,29, p<0,01) og 4,8-5 mmol/l (HR 1,34, p=<0,01). 

Spline-kurven i figur 3 repræsenterer et grafisk billede af den justerede risiko for at dø i forhold til de forskellige kalium-niveauer. Som det ses, er kurven U-formet og viser ydermere en ret snævert kalium-interval, hvor risikoen for at dø er lavest.

Derudover observerede vi, at patienter med hyperkaliæmi, som ikke fik MRA, havde sammenlignelig prognose med patienterne, som fik MRA, hvilket tyder på, at kalium spiller en betydelig rolle for overlevelsen.