Okkult brystkræft hos kvinder, som får foretaget brystreduktion

Indimellem diagnosticeres der brystkræft hos en kvinde, som forinden har fået foretaget en brystreduktion. Den videre kræftbehandling for kvinden, som således har haft okkult brystkræft, vanskeliggøres betydeligt af, at brystet og lymfebanerne nu er skåret igennem. Chancen for identifikation af skildvagtslymfeknuder vanskeliggøres, og kvinden risikerer at ende med fjernelse af alle lymfeknuder i armhulen, og dermed væsentlig større risiko for senfølger efter operationen.

Med ca. 4700 nye tilfælde af brystkræft om året er brystkræft den hyppigste kræftsygdom blandt kvinder i Danmark. Incidensen har været stigende gennem de seneste 70 år, dog mest for kvinder over 50 år.¹ Da kvinder i alderen 50-69 år har den højeste incidens, tilbydes netop denne gruppe screening for brystkræft hvert andet år.² 

Både brystreduktion og brystløft er hyppige procedurer. Brystreduktion tilbydes i det offentlige sygehusvæsen blandt andet til kvinder, som har betydelige gener fra skuldre og nakke, og hvor man skønner, at dette kan afhjælpes ved at fjerne minimum 500 gram på hvert bryst. En forudsætning er dog, at kvinden er normalvægtig. Proceduren tilbydes ligeledes til kvinder med medfødt eller erhvervet væsentlig mamma asymmetri. I Danmark foretages brystreduktion på otte plastikkirurgiske afdelinger og på mere end 50 private klinikker. Brystløft foretages kun i det offentlige system hos postbariatriske patienter. Derimod foretages det hyppigt i privat regi. 

Diagnosticering af okkult brystkræft
Kvinder, der får foretaget brystreduktion eller brystløft, har en risiko for at have okkult brystkræft. Risikoen svarer til den aldersspecifikke incidens af brystkræft. Diagnosticering af okkult brystkræft, eller forstadier hertil, hos kvinder, der får foretaget brystreduktion/brystløft, bør foregå præ-operativt. Diagnosticering foretages ved den kliniske undersøgelse, suppleret med mammografi. Dansk Brystkirurgisk Selskab anbefaler, at der bør foreligge en præ-operativ mammografi hos kvinder over 40 år med normal risiko for brystkræft og, at den maksimalt bør være seks måneder gammel, før brystreduktion eller brystløft bør foretages. Det er dog ikke alle, der følger denne vejledning.³ 

Såfremt brystkræft ikke opdages som led i den præ-operative undersøgelse, vil denne være okkult tilstede under operationen. Der vil nu eksistere tre scenarier:
• Brystkræften identificeres af kirurgen under operationen eller ved patologens efterfølgende undersøgelse af præparatet. Kvinden er diagnosticeret og vil få den rette efterbehandling, men muligheden for at finde skildvagtslymfeknuderne er ofte ikke længere tilstede, idet lymfebanerne er skåret over. Såfremt det ikke vil lykkes, vil patienten i stedet få foretaget fjernelse af alle axillymfeknuderne. 

• Brystkræften identificeres ikke under operationen, da den fortsat er i brystet. I så fald er der stor risiko for at naturligt forekommende arvævsdannelser vil forlænge udredning og diagnosticering af brystkræft. Tumor risikerer at vokse og sprede sig unødigt. Risikoen for mere omfattende kirurgi, flere senfølger og dårligere prognose er tilstede.

 

• Brystkræften er i det fjernede væv, men opdages ikke. Dette vil sandsynligvis kun forekomme ved små tumorer, som oftest endnu ikke har spredt sig. Kvinden er blevet helbredt for sin cancer, får ikke adjuverende behandling, og lever videre lykkeligt uvidende, eller i sjældne tilfælde indtil eventuelle metastaser identificeres. 

Forekomsten af okkult brystkræft
Hyppigheden af okkult brystkræft hos kvinder, der får foretaget brystreduktion eller brystløft i Danmark, er ukendt. Vi har derfor i et fynsk studie⁴ forsøgt at belyse dette. Studiet havde til hensigt at finde frem til, hvor hyppigt kvinder blev diagnosticeret med brystkræft i tilslutning til, eller kort tid efter, en brystreduktion og hvor man kunne slutte, at brystkræften ville kunne have været til stede okkult under operationen.

Metode
Vi tog udgangspunkt i kvinder, der havde fået foretaget brystreduktion og fulgte dem herefter for at se, om de efterfølgende blev diagnosticeret med brystkræft eller duktalt carcinoma in situ (DCIS). Hver case blev grundigt evalueret for at vurdere, om den ny-identificerede brystkræft ville kunne have været okkult tilstede ved brystreduktionen. 

Da kvinderne, uanset brystreduktion, fortsat var i risiko for at udvikle brystkræft, valgte vi at sammenligne med de aldersstandardiserede, forventede antal af brystkræfttilfælde. Dette blev beregnet ud fra NORDCAN-databasen.⁶ NORDCAN indeholder dog kun information om brystkræft og ikke DCIS, og disse beregninger er derfor udelukkende foretaget på kræfttilfælde. 

Vi identificerede alle kvinder, som i perioden 2005-2010 havde fået lavet brystreduktion, hvor det fjernede væv var blevet undersøgt på Afdeling for Klinisk Patologi, Odense Universitetshospital. Vi inkluderede udelukkende kvinder, der havde fået foretaget et dobbeltsidigt indgreb og ekskluderede i øvrigt kvinder, som tidligere havde haft kræft (fraset hudkræft) samt kvinder, der havde genetisk disposition til brystkræft. 

Diagnoser på brystkræft og DCIS, blev indhentet via Patobank (det nationale danske patologiregister).⁵ Follow-up for kvinderne var beregnet fra operationsdagen til registrering med brystpatologi, død eller pr. 1. september 2015.

Resultater
I alt havde 363 kvinder fået foretaget dobbeltsidig brystreduktion. Gennemsnitlig follow-up var 7,9 år (95% CI 7,7-8,1), og fem kvinder fik i denne periode konstateret brystkræft eller DCIS. Den ene under operationen og de resterende fire henholdsvis tre, fire, fem og syv år efter operationen. Karakteristika for disse tumorer fremgår af tabel 1. Som det ses, er der identificeret fire brystkræfttilfælde og et tilfælde med DCIS. Det tilsvarende antal af forventede tilfælde af brystkræft i denne periode, beregnet ud fra alder, var 3,47 og der var således ingen statistisk signifikant forskel mellem observerede og forventede incidens-rater (RR= 1,17, 95% CI 0,28-7,04).

Diskussion
Herværende studie fandt det forventede antal brystkræfttilfælde i en population af kvinder, der tidligere var opereret med brystreduktion eller brystløft. Det kan dog ikke udelukkes, at et lille antal okkulte brystkræftknuder kan være blevet fjernet uden, at det efterfølgende blev opdaget ved patologiundersøgelsen, som beskrevet i scenarie 3.

Man diagnosticerede et okkult tilfælde af brystkræft under operationen. Kvinden var under 40 år og ville ikke have fået foretaget præoperativ mammografi ifølge de eksisterende retningslinjer. Tid til kræftdiagnose fra brystreduktion og tumorkarakteristika for de øvrige fire cases, hvor der ikke blev identificeret suspekte forandringer i forbindelse med operationen, blev evalueret individuelt. 

Patient nr. 2 var den eneste case, hvor man ikke med sikkerhed ville kunne udelukke, at brystkræften kunne have været til stede i et mindre stadie på tidspunktet for brystreduktion. Det fjernede væv fra brystreduktionen var undersøgt grundigt både makroskopisk og mikroskopisk, men brystkræften kunne muligvis have været tilbage i brystet, som beskrevet i scenario 2. For de øvrige vurderedes det, at brystkræftknuderne blev diagnosticeret så lang tid efter brystreduktionen, eller havde tumorkarakteristika, der gjorde, at det synes usandsynligt, at de var til stede som okkult brystkræft på tidspunktet for brystreduktion. 

Vi har i dette materiale ikke taget højde for, hvordan kvinderne er undersøgt forud for deres operation. Vi har derfor ingen oplysninger om, hvor mange der har fået foretaget klinisk mammografi inden påtænkt brystreduktion og på baggrund heraf fået diagnosticeret brystkræft og således ikke fået foretaget brystreduktion. Omfanget af dette er vanskeligt at måle.