Risikovurdering for pludselig hjertedød ved hypertrofisk kardiomyopati

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er en arvelig hjertesygdom, som er karakteriseret ved, at hjertemusklen er fortykket i fravær af andre tilstande, der kan give anledning til hypertrofi i form af eksempelvis betydende blodtryksforhøjelse eller hjerteklapsygdom (se figur 1). 

Sygdommen forekommer med en prævalens på 1:500 og er en hyppig årsag til pludselig uventet død, især blandt yngre.¹ Hypertrofien er oftest lokaliseret til hjerteskillevæggen og kan hos op mod en tredjedel af patienterne give anledning til en dynamisk obstruktion i udløbsdelen af venstre ventrikel, hypertrofisk obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati (HOCM). Dette kan typisk give anledning til anstrengelsesudløst åndenød og trykken for brystet. 

Tilsvarende symptomer forekommer også hos patienter uden obstruktion og skyldes formentlig, at den øgede myokardiemasse under anstrengelse kan blive relativt underforsynet med arterielt blod. I svære tilfælde med massiv hypertrofi kan symptomerne udløses af selv let til moderat føde- eller alkoholindtagelse.

Omkring en fjerdedel af patienterne udvikler atrieflimmer (afli) og har betydeligt øget risiko for trombo-emboliske komplikationer, hvilket gør det væsentligt at iværksætte AK-behandling rettidigt. Som regel tåles hurtig afli dårligt og kan give anledning til udtalt svimmelhed og regelrette besvimelsestilfælde. 

Tilfælde med ventrikulære arytmier er ofte forbundet med en alvorlig prognose, især når de forekommer hos yngre patienter. Regelmæssig Holter-monitorering indgår derfor som en vigtig del af risikovurderingen for pludselig død. 

Vores viden om årsagerne til sygdommen er øget betydeligt i løbet af de seneste årtier i takt med, at udviklingen har gjort det muligt at foretage genetiske undersøgelser. Således har det vist sig, at flertallet af tilfældene skyldes mutationer i gener, som koder for proteiner udtrykt i hjertets kontraktile enhed, som benævnes sarkomeret. På den baggrund tilbydes patienterne i dag rutinemæssigt genetiske undersøgelser. I de tilfælde, hvor der påvises en sygdomsassocieret mutation hos patienten, er det muligt at tilbyde slægtninge genetisk diagnostik. Skulle der vise sig at være flere mutationsbærere i familien, vil de bliver tilbudt regelmæssig klinisk kontrol, mens ikke-bærere uden sygdomsrisiko kan afsluttes.¹

Risikovurdering og behandling med implantérbar cardioverter defibrillator
HCM-patienter, der har haft hjertestop eller betydende ventrikulære arytmier, tilbydes naturligvis behandling med implantérbar cardioverter defibrillator (ICD-pacemaker). Den vil kunne detektere hjerterytmeforstyrrelserne og om nødvendigt afgive terapi i form af anti-takykardi pacing eller et regelret stød med henblik på konvertering til sinusrytme.

I den største gruppe af HCM-patienter, som hverken har haft ventrikulære arytmier eller hjertestop, har man gennem mange år arbejdet på at udvikle pålidelige algoritmer til at identificere patienter, som har høj risiko for pludselig død med henblik på at kunne tilbyde profylaktisk ICD-behandling. Dette har været vanskeligt og krævet store kohorter af patienter, da sygdommen generelt er associeret med en god prognose og forholdsvis få tilfælde med alvorlige komplikationer. I 2014 blev der publiceret et vægtigt retrospektivt kohorte-studium, som omfattede 3675 HCM-patienter.² Her havde man valgt at undersøge en række forskellige risikofaktorer for deres evne til at identificere patienter, der har høj risiko for pludselig død (tabel 1). 

Det viste sig muligt at udvikle en matematisk model til beregning af femårs-risikoen for pludselig død, og patienterne kunne inddeles i tre grupper med en henholdsvis lav (<4%), intermediær (4-6%) og høj risiko (≥6%) for pludselig død. På den baggrund valgte man i de seneste guidelines fra det Europæiske Selskab for Hjertesygdomme (ESC) at anbefale ICD-behandling til høj-risiko patienter, hvilket betyder, at der skal implanteres ca. 13 ICD-enheder, før det kommer én patient til gavn. HCM-patienter med lav risiko blev ikke anbefalet ICD-behandling, mens behandlingen kan overvejes i gruppen med intermediær risiko efter individuel vurdering og grundig samtale med patienten. Det er således nødvendigt at foretage løbende risikostratificering ved jævnlige kontroller.¹

Resultaterne af det primære risikostratificeringsarbejde er netop blevet bekræftet i en valideringsundersøgelse foretaget i en ny og uafhængig kohorte, som omfattede 3703 HCM-patienter.³