Stort forbrug af amfetamin og cannabis øger risikoen for ny behandlingsepisode blandt personer, der lider af skizofreni

Personer, der lider af skizofreni, har ofte en rusmiddelrelateret diagnose. En stor undersøgelse i Danmark har for nylig fundet, at sammenfald mellem skizofreni og nogensinde at have haft et rusmiddelproblem er 37%.¹ 

Et stort forbrug af rusmidler kan forværre og forøge psykotiske symptomer for denne gruppe,^2,3 og resulterer ofte i et sværere sygdomsforløb sammenlignet med skizofrene uden rusmiddelmisbrug. Det ses blandt andet i form af større udfordringer ved at tage medicin regelmæssigt og flere tilbagefald til psykotisk sygdom.^4,5 

Forværringen af de psykotiske symptomer skyldes blandt andet, at rusmidlerne øger koncentrationen af dopamin i striatum, enten direkte (for eksempel amfetamin, kokain), eller indirekte (for eksempel cannabis, alkohol). Det er derfor ikke overraskende, at eksperimentelle undersøgelser har vist, at forskellige rusmidler kan fremkalde psykoselignende symptomer, for eksempel cannabinoider,^2,6 amfetamin^7,8 og kokain.⁹ 

Et vigtigt spørgsmål er, om misbrug af nogle bestemte rusmidler i særlig grad øger risikoen for, at man får brug for behandling for skizofreni igen? Det ved vi faktisk meget lidt om. Tidligere studier har primært sammenlignet personer med skizofreni, der bruger eller ikke bruger rusmidler, hvor det altovervejende fokus har været brug af cannabis. Resultater fra disse undersøgelser har for eksempel vist, at skizofrene, der bruger cannabis, har højere risiko for genindlæggelse på grund af psykotiske symptomer sammenlignet med skizofrene, der ikke bruger cannabis,¹⁰ eller er stoppet med at bruge cannabis.¹¹ Derudover ser det ud til, at et stort forbrug af cannabis med høje niveauer af delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) i særlig grad øger risikoen for genindlæggelse på grund af psykotiske symptomer,¹² men vi mangler viden fra studier, som har sammenlignet brug af forskellige typer af rusmidler, for at blive klogere på, om der er nogle bestemte rusmidler udover cannabis, man især skal være opmærksom på i denne patientgruppe. Formålet med vores studie var derfor at undersøge, om der er nogle specifikke rusmidler, som øger risikoen for en ny behandlingsepisode på grund af forværring af skizofrenien. 

Ved at undersøge personer med en skizofrenidiagnose, som blev indskrevet i misbrugsbehandling i Danmark, var vi i stand til at undersøge en lang række rusmidlers rolle. Disse rusmidler omfattede opiater, cannabis, amfetamin, alkohol, benzodiazepiner, kokain og MDMA.

634 personer med skizofreni blev fulgt i perioden 2000-2013
I perioden 2000-2006 blev 634 personer, kendt med en skizofrenidiagnose, indskrevet i misbrugsbehandling (ambulant eller døgnbehandling) i Danmark. Ved indskrivning i misbrugsbehandling svarer man blandt andet på, hvilke rusmidler man primært har brugt i tiden op til indskrivningen. Ved at følge denne gruppe via Det Psykiatriske Centralregister frem til februar 2013, kunne vi derfor undersøge, hvorvidt brug af specifikke typer af rusmidler øger/mindsker risikoen for, at man igen kommer i psykiatrisk behandling på grund af forværring af skizofreni.

Resultater
Frem til 2013 kom 78,7% af alle de personer vi fulgte i skizofreni-behandling igen, mens 6,8% døde uden at komme i behandling igen. Omkring halvdelen af dem, der kom i behandling igen, angav opiater og cannabis som deres primære anvendte rusmiddel, mens 15,5-21% angav kokain, benzodiazepiner, alkohol og amfetamin, og kun 3,2% MDMA. I den univariate regressionsanalyse (hvor der ikke tages højde for andre faktorer), fandt vi en statistisk signifikant sammenhæng mellem brug af amfetamin ved indskrivning i misbrugsbehandling og øget risiko for senere at komme i skizofreni-behandling igen (p = 0,015). 

I den multivariate regressionsanalyse (hvor vi tog højde for sociodemografiske variable, psykiatriske variable og brug af andre rusmidler), fandt vi ligeledes en statistisk signifikant sammenhæng mellem brug af amfetamin ved indskrivning i misbrugsbehandling og øget risiko for senere at komme i skizofreni-behandling igen (p = 0,014), samt mellem brug af cannabis ved indskrivning i misbrugsbehandling og øget risiko for senere at komme i skizofreni-behandling igen (p = 0,030). Vi fandt ingen sammenhæng med de andre typer af rusmidler: kokain, opiater, alkohol, MDMA og benzodiazepiner.

Amfetamin øger risikoen for ny behandlingsepisode
Den øgede risiko i forbindelse med brug af amfetamin er i tråd med tidligere studier, der har vist, at amfetamin kan fremkalde og forværre psykotiske symptomer blandt personer, der lider af skizofreni.^7,8 Selvom alle rusmidler øger den synaptiske dopaminkoncentration i striatum, opnås dette via forskellige mekanismer. Særligt for amfetamin er dets evne til at øge den præsynaptiske dopaminfunktion, ved at øge dopaminsyntesen og den præsynaptiske dopaminfrigivelse, hvilket ikke gælder for for eksempel kokain, som primært virker ved at hæmme genoptagelsen af dopamin efter brug.^13,14 Ifølge en ny oversigtsartikel,¹⁵ er det især de præsynaptiske dopaminfunktioner, som er forhøjet ved personer, der lider af skizofreni. Amfetamins præsynaptiske virkningseffekt kan således hjælpe med til at forklare, hvorfor især amfetamin øger risikoen for en ny behandlingsepisode.

Samtidig er det vigtigt at påpege, at der i de seneste år er sket væsentlige ændringer i forekomsten af amfetamin og kokain på det illegale danske stofmarked. Analyser af stoffer, som er blevet beslaglagt i de største danske byer viser, at forekomsten af amfetamin er faldet (siden 2010), mens forekomsten af kokain er steget. I forhold den samlede mængde af beslaglagte hårde stoffer er andelen af amfetamin således faldet fra 33% i 2010 til 14% i 2017, mens andelen af kokain er steget fra 37% i 2010 til 75% i 2017.¹⁶ Vores undersøgelse dækker perioden fra 2000-2013, og altså primært perioden før 2010. Fremtidige undersøgelser er nødvendige for at undersøge, om den øgede forekomst af kokain siden 2010 leder til andre resultater end vores undersøgelse.

Cannabis øger også risiko, omend sammenhængen er mindre robust
Sammenhængen med cannabisbrug og ny behandlingsepisode for skizofreni var mindre robust end med amfetamin. Ifølge tidligere studier øger brug af cannabis risikoen for tilbagefald blandt skizofrene,¹⁷ men sammenhængen er ikke altid robust,¹⁸ og studierne er begrænset af, at de ikke har kontrolleret for stort forbrug af andre stoftyper. En mulig forklaring på de blandende resultater i disse undersøgelser er, at der ofte ikke er taget højde for, hvilke typer af cannabis, personerne har brugt. Cannabis består af mindst 144 forskellige cannabinoider, og nyere forskning har vist, at mens nogle cannabinoider (især THC) fremkalder og forværrer psykotiske symptomer, har en anden af de primære cannabinoider, cannabidiol (CBD) tilsyneladende den modsatte effekt,^19,20 og kan derved potentielt modvirke THC’s psykosefremkaldende effekt. Vi må derfor forvente, at der er forskel på skadelige og helbredsfremmende effekter i forhold til skizofreni, afhængig af styrkeforholdet mellem THC og CBD.

Af samme grund er det derfor også vigtigt at understrege, at flere og flere data peger på, at THC-niveauet i de overordnede cannabistyper, marihuana og hash, er steget i løbet af de seneste 20 år. En omfattende undersøgelse fra Frankrig²¹ viser for eksempel, at gennemsnitsniveauet af THC i marihuana er steget gradvist fra 2% i 1995 til 13% i 2016, mens der i hash har været en langsom stigning frem til 2009, efterfulgt af en dramatisk stigning siden 2012 (10% i 2009 og 23% i 2016). 

Den samme tendens gør sig gældende i andre europæiske lande og i USA.²² Hvis vi ser på situationen i Danmark, steg gennemsnitsniveauet af THC i hash fra 8% i begyndelsen af 90’erne²³ til over 27% i 2014-2016,¹⁶ hvor rapporter fra Institut for Retsmedicin på Aarhus Universitet viser en særlig markant stigning i perioden 2012-2014 (personlig korrespondance med lektor Christian Lindholst).

Da vores undersøgelse dækker perioden 2000-2013, dækker den primært perioden før den dramatiske THC-stigning i hash i Danmark. Tager man den markante stigning i THC-niveauet fra 2012 og frem i betragtning, er der stor sandsynlighed for, at særligt brug af hash i dag medfører endnu større risiko for forværring af psykotiske symptomer. Det er derfor afgørende, at fremtidige undersøgelser tager højde for hvilke typer af cannabis, der er tale om, samt måler ratioen af THC og CBD, for eksempel gennem en blodprøve.²⁰