Udredning for mulig svær astma

Udredning eller behandling for mulig svær astma bør altid indledes med at sikre astmadiagnosen, samt vurdere om der er tale om reel svær astma (eng: Severe asthma), eller svær behandlelig astma hvor manglende kontrol skyldes andre faktorer (eng: Difficult to treat asthma).

I de nyeste retningslinjer defineres svær astma som astma, der kræver behandling med højdosis inhalationssteroid samt en anden forebyggende behandling, eller fast behandling med peroralt steroid for at opnå astma symptomkontrol, eller som forbliver ukontrolleret trods denne behandling. Omkring 5-15% af alle astmapatienter kan klassificeres som havende svær astma. 

Årsager til manglende astmakontrol, kan ud over eventuel reel svær astma være dårlig adherence, utilstrækkelig inhalationsteknik eller triggers som allergener, rygning og medicin. Andre årsager til manglende astmakontrol kan være co-morbiditet. 

Systematisk udredning
Ved mistanke om svær astma bør der foretages en systematisk udredning af patienten med henblik på at bekræfte diagnosen og vurdere fænotypen, udelukke differentialdiagnoser, vurdere og optimere astmabehandlingen inkluderende inhalationsteknik, afdække og behandle co-morbiditet og håndtere triggers samt vurdere eventuelle barrierer mod behandlingen.

• Diagnose og fænotype
Diagnosen astma stilles på baggrund af en grundig anamnese vedrørende symptomer, samt påvisning af variabel luftvejsobstruktion (reversibilitet overfor beta-2-agonist, ICS eller systemisk steroid, peakflow variabilitet eller bronkial hyperreaktivitet). Til hjælp til fænotypning tages som minimun blod-eosonofile og allergisceening (priktest og/eller specifik IgE).

Graden af astmakontrol hos astmapatienter bør vurderes systematisk med brug af validerede spørgeskemaer som ACQ eller ACT. De nævnte spørgeskemaer kan downloades på Dansk Lungemedicinsk Selskabs website www.lungemedicin.dk til klinisk brug.

Astma opfattes i dag som en sygdom med flere undertyper, karakteriseret ved forskelle i klinisk præsentation og underliggende patogenetiske mekanismer. Der er aktuelt ikke en samlet international konsensus om klassifikationen af kliniske astma-fænotyper. Der pågår en væsentlig forskningsaktivitet om dette. Der er dog til en vis grad konsensus om følgende kliniske fænotyper af svær astma: Svær allergisk astma, sent debuterende svær eosinofil astma samt sent debuterende non-eosinofil astma.

Behandlingsbarrierer
Astmapatienternes manglende sygdomsforståelse og vigtigheden af at tage medicinen som ordineret samt få behandlingen justeret ved sygdomsforværring er ofte væsentlige årsager til utilstrækkelig astmakontrol. Det samme er patienternes manglende forståelse af at udgå triggers, der kan forværre sygdommen. Det er derfor meget vigtigt at uddanne patienten så denne forstår astmasygdommen samt principperne i astmabehandlingen, da det er helt essentielt for adherence og accept af behandling.  Patientens angst for bivirkninger til medicinen eller manglende accept af at have fået en kronisk sygdom er faktorer, der ligeledes skal håndteres, og kan kræve et længere forløb. 

Eksempelvis ved vi fra undersøgelser, at mange patienter ikke indløser de udskrevne recepter på inhalationssteroid. Manglende inhalationsteknik er en anden væsentlig årsag, hvorfor det er vigtigt at undersøge, om patienten udfører alle trinene i inhalationen korrekt. På Dansk Lungemedicinsk Selskabs hjemmeside kan du downloade ”Checkliste til kontrol af inhalationsteknik”. Studier har vist, at instruktion i inhalationsteknik bør foretages jævnligt for at tilsikre korrekt teknik.

Forskellige triggers som allergener eller rygning kan forværre symptomerne, og i forhold til rygning kan dette medføre øget tab af lungefunktion over tid, samt give dårligere astmakontrol og/eller kræve øget medicinering. Patientens erhverv kan være en anden væsentlig faktor. Der bør optages en erhvervs-anamnese med henblik på, om der sker forværring af symptomer ved ophold på arbejdspladsen, eller det i visse tilfælde kan være decideret arbejdsudløst astma. Ved mistanke om erhvervsbetinget astma bør patienten henvises til en arbejdsmedicinsk vurdering.

I forhold til medicin, der kan påvirke astmasymptomerne eller symptomer der kan forveksles hermed, er det vigtigt at spørge til brug af NSAID-præparater, acetylsalicylsyre, beta-blokkere og ACE-hæmmere (hoste).

Co-morbiditeter
Co-morbiditet er hyppigt forekommende hos patienter med astma. Således forekommer non-allergisk eller allergisk rhino(-sinuitis) hos 75-80% af patienterne. 

Hyppigt forekommende co-morbiditeter, der kan medføre manglende astmakontrol, er:
• Allergisk rhinoconjuctivitis/rhinosinuitis/nasal polypper.
• Vocal cord dyfunction (VCD)/exercise-induced laryngeal obstruction (EILO).
• Gastrointestinal reflux.
• Dysfunktionel vejrtrækning/ hyperventilation.
• Angst/depression.
• Obstruktiv søvnapnø.
• Overvægt.
• Bronkiektasier.