Artrose i Grønland – forekomst, behandlingsmuligheder og erfaringer

En stor del af den grønlandske befolkning er i kontakt med sundhedsvæsenet pga. artroseproblematikker. Et artrose-projekt er derfor blevet igangsat, og det har givet anledning til denne artikel om artrose i Grønland.

Artrose i knæ eller hofte er de hyppigst forekommende ledsygdomme på verdensplan og påvirker op til hver fjerde person over 50 år.^1,2 Smerter og stivhed er de mest almindelige symptomer og har stor betydning for den enkelte persons livskvalitet og evne til at udføre dagligdags aktiviteter.¹ Globalt set er antallet af patienter med artrose steget i løbet af den seneste årrække, og stigningen forventes at fortsætte grundet en aldrende og mere overvægtig befolkning.³ Alle kliniske guidelines anbefaler patientuddannelse, træning og vægttab som de første interventioner til behandling af artrose,^4-7 hvilket har resulteret i en stigning i brugen af ikke-kirurgiske indgreb.⁸ Når personer med knæ- eller hofteartrose når til det sidste stadie af sygdomsforløbet, er alloplastik en effektiv behandling.^9,10  

Sundhedsvæsenets behandling af artrose i Grønland har i mange år bestået af smertestillende medicin, hjælpemidler, opfordring til fysisk aktivitet og i nogle tilfælde alloplastik. Det vurderes fra ortopædkirurgien på landshospitalet, Dronning Ingrids Hospital (DIH), at personer, der får en knæ- eller hoftealloplastik i Grønland, generelt er yngre sammenlignet med i Danmark. Det forventes, at antallet af knæ- og hoftealloplastikker vil stige, efterhånden som befolkningens gennemsnitsalder stiger.¹¹

I det følgende beskrives forekomsten af artrose, organisering og behandling af artrose i Det Grønlandske Sundhedsvæsen, udfordringer i ortopædkirurgien samt et superviseret træningstilbud i hovedstaden Nuuk til personer med artrose. Baggrunden for denne undersøgelse er, at en stor del af befolkningen er i kontakt med sundhedsvæsenet med artroserelaterede problematikker. Derfor er et større projekt med forskellige studier om artrose i Grønland igangsat, og denne artikel udgør første del af projektet.

Grønland

Grønland er en del af den arktiske region og en del af det danske rigsfællesskab. 85% af Grønland er dækket af is. De sidste 15% er beboet af ca. 56.500 indbyggere, der bor spredt langs kysten. Ca. 1/3 af befolkningen bor i hovedstaden Nuuk, hvor landshospitalet, DIH, er placeret. Resten af befolkningen bor i byer og bygder. Der er ingen veje mellem byer og bygder, så transport foregår med fly, helikopter, båd, snescooter eller hundeslæde afhængigt af sæsonen. Sundhedsvæsenet i Grønland er organiseret i fem sundhedsregioner. Hver region har et tilknyttet sygehus, sundhedscentre, sygeplejestationer og bygdekonsultationer. De mindste bosteder har ingen læge eller andet sundhedspersonale, så mange konsultationer foregår via telemedicin til det nærmeste sygehus eller sundhedscenter. Behandling og medicin er gratis for alle fastboende i Grønland. Det Grønlandske Sundhedsvæsen er præget af mange udfordringer. En stor del af personalet i sundhedsvæsenet kommer udefra, primært fra Danmark, og kender ikke til det grønlandske sprog og den grønlandske kultur. Der ses en stor personaleudskiftning, særligt blandt yngre læger, der er i Grønland ca. 6-12 måneder. Derudover er der meget få faste speciallæger.

Knæ- og hoftealloplastikker

Ved knæ- og hoftealloplastikker indsættes et kunstigt knæ- eller hofteled. Operationen kan tilbydes til patienter med svære smerter forårsaget af et knæ eller en hofte, der er ødelagt af slid- eller leddegigt.

Ved en hoftealloplastik erstattes hofteskålen af en plast- og metalskål, der fæstnes til hoftebenet. Ved en knæalloplastik sættes de nye dele af det kunstige knæled fast i enderne af lårbenet, skinnebenet og undersiden af knæskallen. Efter operation opfordres patienten til træning af leddets bevægelighed hurtigst muligt efter endt operation.

Et tidligere studie har vist forbedringer i Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) og livskvalitet fem år efter en knæalloplastik.¹³ Modsat har flere studier vist fordelene ved at undlade at operere personer med knæartrose.^14,15 20% af de personer, der opereres med en knæalloplastik, fortsætter med at have kroniske smerter efter en ellers succesfuld operation,¹⁶ samtidig med at operationen er forbundet med risiko for en række alvorlige senfølger.¹⁷

Hoftealloplastik har også vist sig at give smertelindring samt forbedre funktionsevnen og livskvaliteten hos personer, der har fremskreden hofteartrose.^18-20 På trods af en succesfuld operation ser den mentale sundhed ikke ud til at ændre sig et år efter operationen.²¹

Personer, der har fået foretaget en knæ- eller hoftealloplastik og oplever bedring, kan forvente at være smertefri i 10-15 år efter operationen.

Forekomst af artrose i Grønland

Næsten hver tredje på 65 år eller derover, som bor i Nuuk, har artrose (30,1%), sammenlignet med lidt under hver 10. bosiddende i den resterende del af Grønland (8,4%)

Det er muligt at opgøre den nuværende sygdomsforekomst af artrose i Grønland ved at lave et udtræk over personer med bestemte diagnoser, registreret i det elektroniske patientjournalsystem (EPJ). Til dette formål lavede vi et udtræk indeholdende personer 18 år eller ældre, bosiddende i Grønland samt med en ICPC-2 (L89 eller L90) eller en ICD10 diagnosekode for artrose i EPJ (M17, M170, M171, M171B, M172, M173, M174, M175, M175A, M179, M16, M160, M161, M161A, M162, M163, M165, M165A, M167, M169).

Ved et udtræk fra EPJ den 1. december 2022 var 1.759 personer diagnosticeret med artrose, svarende til 4,1% af befolkningen. Data på baggrundsbefolkningen pr. 1. juli 2022 er trukket ud fra Grønlands Statistiks statistikbank.¹² Gennemsnitsalderen var 63 år, og populationen havde i gennemsnit et BMI på 32 kg/m². Der var en overvægt af kvinder i populationen, og 1/3 var bosat i Nuuk. >40% af populationen var registreret som daglige rygere. Flere kvinder end mænd var registreret som inaktive (<5000 skridt om dagen) (se tabel 1).

Prævalensen af artrose er højere i Nuuk end i resten af Grønland (5,0% vs. 3,9%). Hvis der udelukkende ses på den del af befolkningen, der er 65 år eller ældre, er den landsdækkende forekomst 13,6%. Næsten hver tredje på 65 år eller derover, som bor i Nuuk, har artrose (30,1%) sammenlignet med lidt under hver 10. bosiddende i den resterende del af Grønland (8,4%) (se tabel 2). Prævalensen er signifikant højere blandt personer bosiddende i bygder i forhold til byer (5,1% vs. 4,0%). Dette på trods af, at de, der er bosiddende i bygder, har sværere adgang til sundhedsvæsenet sammenlignet med dem, der er bosiddende i byer.

Artrose udgør således en stor byrde for både den enkelte borger og for sundhedsvæsnet i Grønland. Idet prævalensen af artrose forventes at stige med stigende levetid blandt borgere i Grønland samt en række udfordringer i Det Grønlandske Sundhedsvæsen, er der opstartet såkaldte ”artroseskoler” med henblik på at øge livskvaliteten og reducere smerter blandt patienter med artrose.

Organisering og behandlingsforløb

I Grønland vurderes personer, der henvender sig til sundhedsvæsnet med smerter i knæ/hofte, af regionslægen, der vurderer, hvor fremtræden artrosen er hos den enkelte. Ved meget fremtræden artrose henvises der til kirurgisk vurdering med henblik på alloplastik. Ved mindre fremtrædende artrose kan der i Nuuk og Sisimiut henvises til et specifikt forløb i Fysioterapien. Fysioterapien kan også få henvisninger, hvor der ikke er givet en endelig diagnose eller vurdering af sværhedsgraden. Ud fra anamnese og objektiv undersøgelse vurderer fysioterapeuterne, om der er tale om artrose eller ej.

Ydermere informeres der om vigtigheden i at bevare leddets bevægelighed i form af fysisk aktivitet. Artrose kan også smertelindres med medicin efter behov. Kombinationen af lægemidler med forskellige virkningsmekanismer (for eksempel NSAID og paracetamol eller opioid) kan være nyttig hos nogle patienter. En forudsætning for, at der henvises til fysioterapi, er, at de skiftende læger kender til det forholdsvis nye tilbud hos Fysioterapien. Det må derfor forventes, at ikke alle relevante henvises til fysioterapi, men at mange i stedet henvises direkte til vurdering mhp. alloplastik.

Udfordringer i ortopædkirurgien

Der ses i dag flere udfordringer hos ortopædkirurgien i Grønland, hvoraf den største må være en lang venteliste til alloplastik. Den 1. september 2022 stod 410 CPR-numre på venteliste til at få lavet en eller flere knæalloplastikker, samt 45 CPR-numre på venteliste til en hoftealloplastik. Patientkoordineringen, der står for at koordinere alloplastikker, estimerer, at patienterne i gennemsnit står på venteliste i 4-5 år. Patienter fra ventelisten kan være blevet tilbudt operation, men er blevet fravalgt grundet dårlig tandstatus eller for højt BMI.

Knæ- og hoftealloplastikker foretages udelukkende på DIH i Nuuk, og det vurderes, at der kan foretages omkring 100 alloplastikker årligt. Dvs. at det vil tage fem år at rydde op i ventelisten, hvis der vel at mærke ikke kommer flere henvisninger til. Der er dog for nylig givet en ekstraordinær engangsbevilling på 6,5 mio. kr. til at nedbringe ventelisterne.²² Det vides ikke, hvordan bevillingen vil blive udmøntet. Ortopædkirurgien estimerer ydermere, at en stor del af de patienter, der står på venteliste til alloplastik, vil kunne have gavn af at deltage i et træningsforløb fremfor en alloplastik.

Det vurderes yderligere, at der kun er 1/3 af den lægekapacitet pr. patient, som der ses i Danmark. Derudover er der i skrivende stund ingen fastansatte plastikkirurger, der udfører alloplastikkerne i Grønland. Der er stor kirurgisk personalemangel, hvilket også er kritisk for at kunne afvikle alloplastikker, samt mange akutte operationer, der påvirker afviklingen af elektive operationer som alloplastikker.

Tilbud ved fysioterapi – artroseskole

Siden januar 2021 har Fysioterapien på Dronning Ingrids Hospital i Nuuk samt på Regionshospitalet i Sisimiut tilbudt ”artroseskole” til personer med knæ- eller hofteartrose. Artroseskolen er inspireret af GLA:D (Godt Liv med Artrose i Danmark),²³ der er et patientuddannende tilbud med superviseret fysisk træning til personer med knæ- og hofteartrose.²⁴ 

Artroseskolen i Nuuk og Sisimiut består af:

1. En individuel undersøgelse af en fysioterapeut
2. 1 times gruppeundervisning i artrose. Her modtager borgeren information, der inkluderer ætiologi, symptomatologi, behandlingstilbud, KRAM-faktorer samt undervisning i langvarige smerter.
3. Et efterfølgende træningsforløb, hvor patienter med knæ- eller hofteartrose møder ind til fysisk superviseret træning på holdbasis to gange ugentligt i 12 uger, hvor konceptet fra GLA:D er omdrejningspunkt i at lære borgeren at benytte træning som medicin. Dette inkluderer konditionstræning, bevægelighedstræning, funktionstræning samt neuromuskulær styrketræning. Træningen er superviseret af to fysioterapeuter. De borgere, der ikke er interesserede i et superviseret træningsforløb, instrueres i et selvtræningsprogram i 12 uger.
4. Den sidste del af interventionen består af to opfølgende besøg hos en fysioterapeut, hvor fokus er på fremskridt og udfordringer og mål for fremtiden. Det er også her, man kan viderehenvise til operation i de tilfælde, hvor konservativ behandling så som vægtregulering og fysioterapi ikke har haft effekt.

Pr. 31.december 2022 er der opstartet 134 patienter på seks måneders artroseskole i Nuuk. Ud af dem har 66 gennemført hele forløbet, 54 har afsluttet forløbet før tid, og 18 er lige nu i gang med forløbet (se figur 1). Der opstartes løbende nye hold.

Ud af de 66, der har gennemført hele forløbet, har 54 opnået forbedring på funktionstest, og 12 har oplevet forværring og er henvist videre til ortopædkirurgisk vurdering eller anden behandling.

Ifm. forløbet har patienter udfyldt to spørgeskemaer: KOOS (The knee disability and osteoarthritis outcome score)²⁵ og HOOS (The hip disability and osteoarthritis outcome score)²⁶ ved baseline umiddelbart efter interventionen samt 3 mdr. efter – dette for rent klinisk at se, om den enkelte patient selv oplever bedring. KOOS og HOOS afdækker smerte, symptomer, stivhed, funktionsniveau i dagligdagen, funktionsniveau ifm. sport og fritid samt livskvalitet. Begge spørgeskemaer består af 40 spørgsmål delt op i fem subskalaer. Inden for hver subskala kan man samlet score mellem 0 og 100, hvor 100 er ingen problemer og 0 er mange problemer. Ud af de 66, der har gennemført hele forløbet, har 58 udfyldt et KOOS- eller et HOOS-spørgeskema ved baseline og ved opfølgning tre måneder efter endt forløb. 53 af dem havde knæartrose, og fem havde hofteartrose. Tabel 3 og 4 viser medianværdier for de forskellige subskalaer i KOOS/HOOS blandt personer med knæ- eller hofteartrose.

I tabel 3 ses der en signifikant forskel og bedring for alle fem sub-skalaer blandt personer med knæartrose fra baseline til tre måneder efter endt intervention. Medianen for smerte gik fra 53 til 69, for symptomer fra 56 til 69, for ADL fra 58 til 72, for sport/rec fra 50 til 61 og for livskvalitet fra 50 til 63. I tabel 4 ses også en forskel og bedring i alle fem subskalaer blandt personer med hofteartrose fra baseline til tre måneder efter endt intervention. Medianen for smerte gik fra 55 til 100, for symptomer fra 70 til 90, for ADL fra 78 til 97, for sport/rec fra 56 til 100 og for livskvalitet fra 63 til 81.

Ud af de 54, der har afsluttet forløbet før tid, har otte fået foretaget en knæ- eller hoftealloplastik, 22 er udeblevet og derfor afsluttet, 10 er afsluttet pga. anden sygdom, og 14 er afsluttet af anden årsag (flytning m.m.)

Diskussion

Dette studie viser, at 4,1% af den grønlandske befolkning på 18 år eller ældre er diagnosticeret med artrose, og der sås en højere prævalens i Nuuk sammenlignet med i resten af Grønland (5,0% vs. 3,9%). Overraskende sås en signifikant højere prævalens blandt personer bosiddende i bygder sammenlignet med i byer (5,1% vs. 4,0%). Dette på trods af, at de, der er bosiddende i bygder, har sværere adgang til sundhedsvæsenet sammenlignet med dem, der er bosiddende i byer og derfor burde være mindre tilbøjelige til at få stillet en diagnose.

For at indgå i dette studie kræver det, at der i EPJ er påsat en diagnosekode for artrose. Det er kun på Lægeklinikken i Nuuk, at det er obligatorisk at sætte diagnosekoder på ved hvert journalnotat, der udføres i EPJ. Derfor giver det også god mening, at der ses en højere prævalens i Nuuk sammenlignet med i resten af Grønland. Det er dog svært at forklare den højere prævalens i bygderne sammenlignet med i byerne.

I studiet ses en tendens til, at de personer, der deltog i artroseskolen, oplevede en forbedring på de forskellige KOOS/HOOS-scorer. Dette er i tråd med tidligere studier, der har antydet, at det var fordelagtigt at give personer med moderat til svær slidgigt, som reelt er berettiget til en knæ- eller hoftealloplastik, ikke-kirurgisk behandling.^30,31 Guidelines anbefaler ikke-kirurgisk behandling, men ingen randomiserede kontrollerede studier har indtil videre sammenlignet hoftealloplastik med ikke-kirurgisk behandling som træning. Der er dog et pågående studie i Danmark.³² Vores studie er heller ikke et randomiseret kontrolleret studie, og vi kan derfor ikke konkludere, at der er en effekt af træning, og/eller at den er bedre end en alloplastik. Vi kan blot konstatere, at personer, der deltog i artroseskole, generelt fik det bedre efterfølgende. Der kan potentielt være selektionsbias i vores undersøgelse, da vores undersøgelse kun omfatter personer, der fuldførte artroseskolen, og ikke inkluderer personer, der droppede ud undervejs.  

Træning, sygdomsinformation og vægttab kan hjælpe patienter med artrose,^4,7 og vi ved, at en del personer, der har fået en alloplastik, oplever langvarig smerte, dårlig funktionsevne og muskelstyrke efter en alloplastik.^16,27-29 Der er dog også nogle personer, der befinder sig i det sidste stadie af deres sygdomsforløb og formentlig vil have mest gavn af en alloplastik.^9,10 Et randomiseret studie undersøgte forskellen mellem 50 personer, der fik foretaget en knæalloplastik og efterfølgende gennemgik en træningsintervention, og 50 personer, der udelukkende gennemgik træningsinterventionen.³⁰ Her sås bedre smertelindring, bedre funktionsevne samt livskvalitet efter 12 måneder hos personer, der havde gennemgået en knæalloplastik og efterfølgende træningsintervention sammenlignet med personer, der udelukkende gennemgik træningsinterventionen.

Ventelisten til en knæ- eller hoftealloplastik i Grønland er lang. Hvis det er muligt at erstatte nogle af alloplastikkerne i Grønland med træning, vil det gavne patienter og økonomien i sundhedsvæsenet. Vi forventer, at en stor del af de patienter, der står på ventelisten til en alloplastik i Grønland, ville have gavn af at deltage i træningsforløbet hos Fysioterapien og måske på sigt vil kunne undgå at få foretaget en alloplastik. Der er indikationer for, at træningsforløbet har en positiv gevinst for den enkelte patient, og at størstedelen af patienterne ikke har brug for yderligere artroserelaterede kontakter til sundhedsvæsenet på kort sigt efter gennemført forløb.

I forbindelse med den engangsbevilling, der er givet til at nedbringe ventelisten for knæ- og hoftealloplastikker i Grønland, bør der også indtænkes en opnormering af fysioterapien, både set i forhold til genoptræning efter en alloplastik og for at kunne tilbyde træningsinterventionen til flere.

På nuværende tidspunkt tilbydes træningsinterventionen til personer med artrose kun i Nuuk og i Sisimiut. Da der ses en høj prævalens i bygderne, vil det være fordelagtigt også at kunne tilbyde superviseret træning til personer med artrose bosiddende i bygder. Ved at udbyde superviseret træning, feks. via telemedicin, vil træningen blive tilgængelig for alle personer i Grønland uanset bopæl.

For at kunne vurdere effekten af en træningsintervention til personer med artrose i Grønland, er der behov for yderligere studier og ikke mindst en grundig sundhedsøkonomisk evaluering.

Konklusion

Det heromtalte studie viser, at 4,1% af den grønlandske befolkning er diagnosticeret med artrose. Der ses indikationer for, at træningsforløbet i Fysioterapien har en positiv gevinst for den enkelte patient. Ventelisten til en knæ- eller hoftealloplastik er lang, og det anbefales derfor, at det overvejes, om træningsforløbet i Fysioterapien kan tilbydes til personer med artrose i hele Grønland.