Autoimmunitet – et muligt fodaftryk ved COVID-19?

Coronavirus-sygdommen (COVID-19), som er den almindelige betegnelse for akut respiratorisk syndrom SARS-CoV-2 (ARDS), er et nyt beta-corona virus, der er isoleret ved lungeskylning fra sygdomsramte. Sygdommen har spredt sig ud over verden fra epicenteret i Wuhan i Kina (Huanan Seafood Market).

En sammenlignende undersøgelse mellem virus-udbredningen i Wuhan samt udenfor Wuhan (Guangzhou-provinsen) viser, at virus undergår ændringer i patologi og epidemiologi. I Wuhan kom 23% af de indlagte patienter på intensivafsnit, mens det kun var 5% af de indlagte udenfor Wuhan (i Guangzhou-provinsen), som kom på intensiv afdeling. I forhold til mortaliteten var dette tal 11% versus 0%.

Blandt patienterne i Guangzhou-gruppen var symptomer som diarre og opkastning mere hyppige ligesom denne patientgruppe var yngre end i selve Wuhan. Undersøgelser viste også, at fækal SARS-CoV-2 RNA forblev COVID-19 positiv, selvom næsesvælg-podning var COVID-19 negative hos nogle patienter, hvilket åbner en mulighed for, at transmissionsperioden forlænges hos enkelte patienter.

Så spørgsmålet kan stilles, om svælgpodning er tilstrækkelig – specielt ved dialogen omkring reaktivering – eller om der blot er tale om oversete områder, hvor virus forekommer lokalt i tarmen med videre. Det er en vigtig erkendelse, når behandling tages op, specielt ved brugen af immundæmpende eller immunstimulerende midler i behandling af andre sygdomstilstande.

Det åbne spørgsmål kunne derfor være: Forbliver virus i kroppen, som vi ser det ved herpes simplex og reaktiveres ved forskellige stimuli? Disse spørgsmål kan vi ikke besvare i dag.

Overvægt, rygning og stigende alder opregulerer forekomsten af angiotensin-converting enzym (ACE2) receptorernes bindingssteder i blandt lunge-, nyre- og hjertevæv – og de øges med alder. Der kan være en af flere grunde til, at disse grupper er i en øget risiko for et fatalt udfald ved COVID-19.

Virus har høj bindings-affinitet for receptor-systemet – og dermed for virus’ indtrængning i væv. Det er i dag uafklaret, om det er hypertension eller om det er aldersbetinget komorbiditet, som er afgørende for den øgede risiko for død ved COVID-19.

Præparaterne Klorokin og Bromhexin har også affinitet for ACE2-receptorer og kunne teoretisk være i synergi omkring binding sites med COVID-19 og kan dermed hæmme inflammationskaskaden i væv. Design antyder, at blokeringen med Klorokin skal ske i en tidlig fase af infektionen. Teoretisk vil man så forvente, at reumatiske patienter i fast Klorokin-behandling kunne være bedre beskyttede – tiden må vise dette.

COVID-19 afstedkommer, efter binding til ACE2-receptoren, en kaskade af cytokin-aktivering (IL1-beta, IL-12, TNF-alpha og specielt massiv opregulering af IL-6) og en cytokinstorm sættes i gang (hyper-inflammations syndrom), hvorved lungevæv ødelægges.

På grund af den massive cytokin-aktivering (ARDS) har steroid-behandling været anvendt, men har også været diskuteret ud fra de erfaringer, man har set ved brug af steroid-spray hos astma patienter. Disse forhold er uafklarede på nuværende tidspunkt, idet infektionsrisikoen ved steroid øges – hvorfor brugen af steroid har været begrænset til livsredende situationer.

Konklusionen er dog sikker, nemlig at reduktion af virus-load bør ske ved behandling med antiviral terapi/vaccination (Remdesivir, Ritonavir…) i kombination – og kombineret med understøttende terapi – for at modvirke cytokinstormen.

Sidstnævnte tiltag vil over tid give os en vigtig viden om sammenhængen mellem virale mekanismer og autoimmunitet, idet vi ser på udviklingen som følge af cytokinstormen, hvor fri-sætning af intracellulære antigener ved celle-apoptose vil kunne stimulere B- og T-celle reaktioner i genetisk disponerede individer med mulighed for udvikling af autoimmune tilstande til følge.