Selvskade: Når kroppen bliver katalysator for en indre tilstand

Selvskade handler sjældent kun om at skære i huden. I bogen I tusind stykker argumenterer psykologerne Lotte Rubæk og Bo Møhl for et bredere selvskadebegreb og peger på affektregulering, kropsfokus, digitalisering og et accelereret samfund som centrale forklaringer på, hvorfor stadig flere unge bruger kroppen til at håndtere psykisk smerte.

Selvskade blandt børn og unge er et komplekst og voksende problem, som sjældent kan forstås ud fra én enkelt forklaring. I bogen I tusind stykker præsenterer psykolog og specialist i psykoterapi Lotte Rubæk og psykolog og professor emeritus i klinisk psykologi Bo Møhl et bredere selvskadebegreb, der spænder fra direkte og indirekte selvskadeformer til selvskade by proxy og digital selvskade. Med afsæt i både klinisk erfaring og forskning undersøger de, hvorfor kroppen i stigende grad bliver brugt som redskab til at regulere svære følelser – og hvad det kræver, hvis vi vil forstå, behandle og forebygge selvskade i et moderne, accelereret samfund.

Hvorfor var der behov for at skrive denne bog?

Lotte: Vi syntes, der manglede et mere fuldkomment billede af selvskadeområdet, hvor selvskadebegrebet blev bredt mere ud. Tidligere har der været en tendens til at forstå de forskellige selvskadeformer i isolation fra hinanden gennem en silo-opdeling, hvor hvert fænomen blev undersøgt i dybden og afgrænset. Nu er der i stigende grad en tendens til også at se, at selvom det er forskellige fænomener med forskellige udtryksformer, er der mange sammenhænge mellem dem.

Derfor ønskede vi at give et billede af et bredere selvskadelandskab, der både omfatter direkte selvskade, indirekte selvskadeformer, selvskade by proxy og digitale selvskadeformer. Samtidig ville vi vise, at det er sjældent, at en person kun har én form for selvskade; oftest optræder flere former samtidigt. Det hænger sammen med fælles risikofaktorer og ensartede funktioner – altså hvad personerne får ud af selvskaden – og forklarer også, hvorfor nogle skifter fra én selvskadeform til en anden, hvilket kan komplicere behandlingen.

Det var en af grundene til, at vi mente, der var brug for bogen: behovet for at forstå det samlede billede, herunder hvorfor vi ser en samtidig stigning i flere selvskadeformer. Det kan ikke kun forklares ud fra psykologi og biologi hos den enkelte, men kræver også et blik på den samtid, vi lever i, og hvordan den bidrager til udviklingen. Her har vi blandt andet trukket på forskning i, hvordan de ændrede forudsætninger for barndommen og ungdommen – herunder den massive digitalisering og onlinetilstedeværelse – påvirker trivslen og tendensen til netop at rette angreb mod sin egen krop.

Hvordan kan det være, at så mange (unge) mennesker bruger kroppen til at mestre livets udfordringer?

Bo: Vi lever i en verden, som er blevet ekstremt kropsfokuseret, og det er en del af forklaringen på, at kroppen, som vi jo altid har med os, i høj grad bliver taget i brug af yngre mennesker. En anden forklaring er, at evnen til at reflektere psykologisk, eller det vi kalder at mentalisere, er blevet dårligere, særligt hos unge, fordi de færdes meget online, hvor den reelle fysiske kontakt med andre er mindre. Det er ellers netop i den tidlige kontakt med betydningsfulde andre, såsom forældre, at mentalisering udvikles. Når mentaliseringsevnen svigter, og man ikke kan forstå og nedregulere svære følelser, så handler man, man agerer – for eksempel ved at tage piller, skære sig, brænde sig eller bruge andre selvskademetoder. Der er et enormt pres på unge mennesker i dag, større end på ældre generationer, vil jeg påstå, og det gør vores bog højaktuel – og desværre sandsynligvis stadig mere aktuel. 

Lotte: Unge har en høj daglig skærmtid, og deres kontakt med andre er i højere grad online, men det betyder også, at de går glip af fysisk kontakt. Det handler ikke kun om onlinekontakten med jævnaldrende, men også forældres skærmbrug kan påvirke forældre-barn-relationen og tilknytningen - og dermed også dispositionen for selvskade. Helt konkret kan der komme en skærm imellem forældre og barn under f.eks. amning, gåture eller leg, hvor forældrenes opmærksomhed er rettet væk fra barnet, som ellers har et stort behov for spejling og tæt kontakt. Desuden bruger vi forældre ofte skærmen som trøst, når barnet græder, er træt eller frustreret, hvorfor barnet lærer, at nedreguleringen af følelser foregår nærmest instrumentelt – altså hvor det er et instrument, der nedregulerer følelserne i stedet for menneskelig kontakt som et kram, at sidde på skødet eller beroligende ord. Barnet får erfaring med, at følelser skal fjernes hurtigt, ikke forstås, rummes eller spejles, og at der skal et quick fix til at få dem til at forsvinde. Det er her, selvskade senere kan blive en lignende effektiv strategi til at få følelserne til at gå væk. Det bygger på en almenmenneskelig tendens til at undgå ubehag her og nu, også selvom det har langsigtede negative konsekvenser – det, vi kalder følelsesmæssig dysregulation, som er en fællesnævner for de forskellige selvskadeformer. Samtidig leger børn mindre og på andre måder, ofte via computerspil eller iPad, hvor spillereglerne er givet udefra, og hvor man ikke er fysisk sammen og får de erfaringer, der gør børn robuste. Leg er central for udviklingen af affektregulering og sociale færdigheder, og når disse livsvigtige evner ikke udvikles på samme måde som tidligere, ser vi både øget mistrivsel og en større tendens til at tage kroppen i brug for at regulere svære følelser. 

Lotte: Vi skal også nævne den accelererende tendens i vores samfund. Det skal gå hurtigere og hurtigere, kravene er stigende, og vi skal præstere hele tiden. For især yngre mennesker kan det blive en næsten ulidelig væren i verden, fordi de konstant er på og skal præstere på alle livets arenaer. Den stressfaktor er derfor væsentlig. Samtidig er kroppen kommet meget i fokus, i høj grad på grund af sociale medier, hvor man bliver bedømt ud fra den ydre fremtoning og får direkte feedback, ofte på noget ydre frem for indre kvaliteter. Den sociale sammenligning, manipulerede billeder via filtre og photoshopping bidrager til, at mange unge ikke bryder sig om deres egen krop, oplever kropsubehag og kropsutilfredshed. Det kan sænke barrieren for at gøre skade på kroppen, fordi man ikke har samme trang til at beskytte noget, man ikke holder af. Kropsligt selvhad er en forudsætning for selvdestruktiv brug af kroppen, men der skal også mere til, da mange ikke holder af deres krop uden at det betyder, at de skader sig selv.

I bogen tager I udgangspunkt i et bredere selvskadebegreb, end man hidtil har gjort – kan I sætte nogle ord på lighedspunkterne mellem de forskellige typer af selvskade?

Lotte: Det helt store lighedspunkt er, at kroppen bliver katalysator for en indre tilstand. Man oplever en forløsning, oftest følelsesmæssig, ved at påføre kroppen smerte. I bogen har vi set på studier, der undersøger, om de samme risikofaktorer ligger bag forskellige selvskadeformer. Vi har derfor lavet en integreret forklaringsmodel, der samler de fælles risikofaktorer og fælles funktioner på tværs af adfærdsformerne. Her er følelsesregulering det centrale motiv, uanset om det handler om cutting, voldsom alkoholindtagelse, sex som selvskade eller digitale former. Derudover kan der være interpersonelle funktioner, hvor kroppen bliver brugt fx i kommunikationen til andre eller hvor traumer i barndommen – som overgreb eller vold – geniscenesættes gennem egne angreb på kroppen og dermed et forsøg på at genvinde kontrollen.

Bo: Vi har været optaget af lighederne, men også af hvordan de forskellige selvskadeformer adskiller sig rent funktionelt. Alkohol og stoffer kan fungere som flugt fra virkeligheden og aktiverer dopamin, hvilket gør adfærden afhængighedsskabende. Endorfiner og dopamin aktiveres også ved direkte selvskade og f.eks. overspisning. En nyere teori, pain-offset-relief-teorien, peger på, at det er i ophøret af smerte, at effekten ligger. Der er overlap i hjernen mellem områderne for psykisk og fysisk smerte, og når en fysisk smerte påføres og ophører igen, så opstår der en lettelse, som også reducerer den psykiske smerte. Det kan forklare, hvorfor selvskade virker regulerende. 

Lotte: Der findes også teorier, der peger på, at effekten ligger i selve smerten. Nogle teorier peger på smertens distraherende effekt, mens andre lægger vægt på den endorfinfrigivelse, der sker, når kroppen oplever smerte. Det er også den, der – udover den psykologisk afhængighed som mange oplever – kan forklare, at mange oplever en fysiologisk afhængighed af deres selvskades. Selvskaden giver dem simpelthen et endorfin-kick. Vi har selv fundet, at 88 procent i vores studie opfyldte kriterierne for en klassisk afhængighedstilstand, der svarer til alkohol- eller stofafhængighed, med deres selvskade.

Bo: Selvhad og selvstraf er en anden virkningsmekanisme, særligt ved følelser af skam. Derudover spiller relationelle faktorer som mobning og cybermobning ind. I den integrerede model har vi samlet tidlige (distale) risikofaktorer både i form af indre sårbarheder (fx emotionel reaktivitet) og sociale belastninger (fx svigt i den tidlige omsorgsrelation) – og aktuelle (proximale) risikofaktorer, som både udløser adfærden og aktivt vedligeholder den (fx nedsat affektregulering). Udenom det hele ligger et makrosystem af samfundsmæssige og kulturelle faktorer som skærme, acceleration og manglende oplevelse af sammenhæng – Sense of Coherence, som Antonovsky har beskrevet – som påvirker både individuelle og relationelle forhold. Vi fandt solid forskning, der viser, at det er mere almindeligt at have flere selvskadeformer end kun én, hvilket også stemmer med vores kliniske erfaring.

Lotte: Vi har tidligere adskilt direkte selvskade fra andre former af hensyn til forskningsmæssig stringens, men det har været øjenåbnende at se, at man må forstå både hver enkelt selvskadeform for sig selv og deres sammenhæng med andre selvskadeformer for ikke blot at behandle én udtryksform ad gangen. Samtidig har det været afgørende at inddrage kulturelle og samfundsmæssige faktorer, fordi udviklingen ikke kan forklares alene ud fra et mikroniveau, f.eks. forældre-barnrelationen. Det har givet os en bedre forståelse af, hvorfor vi ser en samtidig stigning i alle selvskadeformer.

For især yngre mennesker kan det blive en næsten ulidelig væren i verden, fordi de konstant er på og skal præstere på alle livets arenaer.

Hvordan ønsker I, at bogen kan blive brugt – individuelt, fagligt og samfundsmæssigt?

Bo: På det individuelle niveau er det en bog, der kan læses af unge med egen erfaring med selvskade og deres pårørende. Den giver forståelse for, at man gør det bedste, man kan for at leve et godt liv: Hvis man kunne gøre noget bedre, ville man have gjort det. Selvskade har en funktion, og det er vigtigt at møde den med respekt og forståelse. Samtidig forstås selvskade som et dimensionelt fænomen, der spænder fra det lettere, vi alle kan genkende, til det svære og patologiske. Det er vigtigt i behandling, hvor vi i bogen advokerer for en transdiagnostisk tilgang, som kan favne flere selvskadeformer. Behandler man f.eks. en spiseforstyrrelse isoleret, er der risiko for, at selvskaden blot skifter form, og derfor kræver effektiv behandling et bredere blik. Endelig har vi fokus på resonansbegrebet. I et accelereret samfund er der ofte ikke tid til resonans – til at møde verden på en måde, der gør indtryk og forandrer os. I bogens sidste kapitel beskriver vi konkret, hvordan resonans kan opstå gennem at opholde sig i naturen, læsning, fysisk samvær og leg som modvægt til digitalisering.

Lotte: Det sidste kapitel handler nemlig om, hvordan vi kan forsøge at reparere samfundet og pege mod en fremtid, hvor færre unge får det så dårligt, at de må tage kroppen i brug for at få det bedre. Vi håber at kunne påvirke beslutningstagere og politikere i forhold til rammerne for børns og unges opvækst, herunder normeringer, skolesystemet, præstationskultur og regulering af tech-industrien. Samtidig peger vi på behandling her og nu, hvor det brede blik på selvskade kombineres med arbejde i dybden med fælles risikofaktorer som affektregulering, mentalisering og følelsessprog. Vi fremhæver metoder med dokumenteret effekt og tværdiagnostisk potentiale, herunder dialektisk adfærdsterapi, mentaliseringsbaseret terapi og Unified Protocol, som fokuserer på de bagvedliggende psykologiske mekanismer frem for kun ydre symptomer som fx et sår eller en udsultet krop. Vi håber på større forståelse i samfundet, i klinisk praksis og på beslutningsniveau for selvskadens kompleksitet – og for, hvordan vi bedst kan forebygge, at så mange unge mistrives og udvikler selvskade.

I beskriver selvskadende adfærd som en behandlingsmæssig udfordring – hvilken rolle kan de almen praktiserende læger og psykiaterne spille i behandlingen af selvskade?

Bo: De har en meget vigtig rolle, fordi vi ved, at mange unge med selvskadende adfærd gør, hvad de kan for at skjule den – også for deres praktiserende læge eller den psykiater eller psykolog, de eventuelt er i kontakt med af andre grunde. Derfor er det vigtigt at være opmærksom på tegn, for eksempel når man tager blodtryk, og kunne spørge empatisk ind til det. Selvskade er et tabu og meget skambetonet, og derfor er det afgørende at anerkende følelsen og adfærden i stedet for blot at afvise den eller true med sanktioner, som man desværre ofte gjorde tidligere.

Lotte: Forhåbentlig vil almen praktiserende læger ikke være bange for at spørge ind til selvskade. De har ofte en længerevarende relation til patienten, og når unge oplever, at tydelige tegn – som ar eller sår – bliver overset, føles det som et svigt. Selvom det i situationen kan være meget konfronterende og skamfuldt at blive spurgt, viser kvalitative undersøgelser, at mange bagefter ville ønske, at nogen havde spurgt på en respektfuld og nysgerrig måde og hjulpet dem videre i behandling. Her spiller den praktiserende læge en vigtig rolle, blandt andet ved at henvise til psykolog eller psykiatri, særligt fordi omkring 80 procent af dem, der selvskader, også har en anden psykiatrisk diagnose. Det er ikke alle relationer, hvor man skal kommentere på selvskade, men som almen praktiserende læge har man netop en relevant relation.

Bo: Der er sket meget siden jeg forlod systemet for 15 år siden, hvor der stort set ikke fandtes behandlingstilbud målrettet selvskade, som jo ikke er en diagnose og derfor ofte faldt uden for behandlingssystemet og mellem to stole.

Lotte: I dag har vi kliniske teams for selvskade, blandt andet i Region Hovedstaden, både i børne- og ungdomspsykiatrien og nu også i voksenpsykiatrien. Derudover er der kommet et øget fokus gennem Klinisk Akademisk Gruppe for selvskade, som arbejder med forskning, kompetenceudvikling og behandlingsindsatser. Samtidig er der kommet større opmærksomhed på, at brug af tvang kan forværre selvskaden. Tvang kan få adfærden til at eskalere, fordi handling avler handling. Derfor er det vigtigt at arbejde mere mentaliserende og deeskalerende og tænke langsigtet terapeutisk, så patienten får nye færdigheder frem for blot at få stoppet selvskaden her og nu.

Lotte Rubæk og Bo Møhl, der netop har modtaget deres bog I tusind stykker frisk fra trykkeriet. Foto: Lotte Rubæk