Apopleksipatienten med atrieflimren – valg af behandling

Atrieflimren er karakteriseret ved uregelmæssig hjerterytme, manglende p-takker samt uregelmæssige QRS-komplekser ved EKG. Ved atrieflimmer forekommer der en øget risiko for udvikling af trombedannelse i hjertets forkammer, der kan løsrives og som en embolus føres ud i det systemiske kredsløb med risiko for apopleksi. Ved atrieflimmer øges risikoen for apopleksi med ca. fire-seks gange.

Ofte vil man både som behandler og patient have behov for at forstå, hvad risikoen er for at få en blodprop i hjernen ved atrieflimmer. Til brug herfor anvendes CHA₂DS₂-VASc-scoren, som er tilgængelig på nettet, og som jeg anbefaler, at man lægger ind som favorit i sin browser på computeren. Det gør det nemt at finde den, så man kan udregne scoren, og dermed risikoen for udvikling af apopleksi pr. år, når man sidder sammen med patienten. Det kan være et godt udgangspunkt for en samtale med patienten om, hvorfor vedkommende skal i AK-behandling, og hvorfor det er vigtigt at overholde den.

Valg af AK-behandling
I forhold til valg af behandling er det vigtigt at gøre opmærksom på, at hvis patienten har mekanisk hjerteklap eller moderat til svær mitral stenose, så anbefales anvendelse af de ”gammeldags” vitamin K-antagonister. I de øvrige tilfælde vil jeg typisk overveje NOAK-behandling – altså de nye orale antikoagulations-præparater. 

AK-behandling ved påvist atrieflimmer reducerer generelt risikoen for apopleksi med to tredjedele. Der er derfor ingen tvivl om, at patienter med atrieflimmer skal i forebyggende behandling. Behandlingen har en dokumenteret positiv effekt på patientens sandsynlighed for at få nogle gode leveår uden apopleksi og deraf følgende mén og eventuel død. 

Selv om jeg foretrækker behandling med et NOAK-præparat, er det ikke ensbetydende med, at man ikke kan anvende vitamin K-antagonisterne, altså warfarin og maravan. Ved brug af disse to velkendte præparater er behandlingsmålet, at INR-værdien skal være mellem to og tre. Samtidig skal man huske at informere patienten om interaktion med anden medicin samt fødevarer. Ved behandling med vitamin-K antagonist skal patienten i begyndelsen kontrolleres én gang om ugen og herefter typisk hver fjerde til sjette uge.

NOAK kræver kontrol af vægt og nyrer samt leverfunktion – typisk hver 6.-12. måned. Der er få kendte lægemiddelinteraktioner, og de fremgår af produktresumeet for hver enkelt præparat. 

Fordele ved NOAK-behandling
Figur 2 viser mulige fordele ved at vælge et NOAK-præparat fremfor en vitamin K-antagonist i forhold til effekten sammenlignet med atrieflimren-patienter i behandling med vitamin K-antagonist. De fire NOAK-præparater udgøres af: Pradaxa (dabigatran), Eliquis (apixaban), Xarelto (rivaroxaban) og Lixiana (edoxaban). Alle fire præparater nedsætter risikoen for en ny apopleksi eller systemisk embolisme, på niveau med patienter i warfarin-behandling. Imidlertid har de fire NOAK-præparater mindre risiko for intracerebral blødningskomplikation (ICH) til AK-behandling end behandling med warfarin. 

Det vigtigste budskab er dog, at patienten med atrieflimren skal i AK-behandling. I forhold til valg af præparat er der en række individuelle faktorer, man som behandler bør tage stilling til og have erfaring med. I de tilfælde er det også vigtigt at inddrage patienten i behandlingsmulighederne. Således foretrækker nogle patienter at komme jævnligt til kontrol og få målt INR-værdi og have kontakt med behandleren, hvilket giver en tryghed. Andre foretrækker mindre afhængighed af kontrol.

En af de faktorer jeg lægger vægt på, er blandt andet, hvordan de nye NOAK-præparater er blevet testet i de studier, der ligger til grund for den behandling, de er blevet godkendt til. Eksempelvis er Pradaxa både blevet fuldt testet i standarddosis og i reduceret dosis, mens dette kun gælder for de øvrige præparater i mindre subgrupper for reduceret dosis.

Det har særligt betydning, hvis man har en ældre og måske svækket patient, hvor man netop vil overveje at benytte sig af lavere doser. Det forekommer især ved apopleksi-patienterne, som kan være skrøbelige. I de tilfælde finder jeg, at det er betryggende, at effekt og risiko er veldokumenteret. 

Hvis man behandler en skrøbelig eller svækket patient med en lavere dosis, er det vigtigt at overveje at øge dosis igen, når eller hvis patienten er bedret og på et senere tidspunkt er mere i vigør og på det tidspunkt opfylder kriterierne for fuld dosis. Det samme er gældende, hvis patienten indledningsvis er i standard AK-behandling, men med tiden grundet alder eller svækkelse har brug for en lavere dosering.