Et indgående kendskab til skizofreniens indre verden er fundamentalt for alle klinikere

Interview: Skizofreni indebærer dybtgående ændringer i bevidsthed og selvoplevelse, som adskiller lidelsen fra andre psykiske sygdomme. I dette interview fortæller specialpsykolog og ph.d. Maja Zandersen om lidelsen skizofreni, om sårbarheder og symptomer og hvordan lidelsens skal forstås, hvilket beskrives i bogen ’Det skrøbelige selv’.

De fleste psykiske lidelser er kendetegnet ved forstyrrelser i bevidsthedsindholdet eller ved forstærkede almenpsykologiske fænomener som for eksempel angst, tvivl eller tristhed. Det skizofrene spektrum adskiller sig derimod ved ændringer i de basale bevidsthedsstrukturer, som omfatter selvet, intentionalitet, tidslighed, kropslighed og intersubjektivitet.

Psykolog og ph.d. Maja Zandersen har sammen med Josef Parnas, professor emeritus i psykiatri, Lennart Jansson, overlæge i psykiatri, og Dan Zahavi, professor i filosofi, forfattet bogen ’Det skrøbelige selv’. Bogen skildrer den grundlæggende sårbarhed og den psykotiske udvikling, herunder typiske symptomer, udtryk, oplevelsesmåder og eksistensformer inden for det skizofrene spektrum.

I denne interviewartikel sætter Maja Zandersen fokus på nogle af de problemstillinger, bogen behandler, herunder de tidlige tegn på skizofreni og hvordan lidelsen kan forstås og håndteres i klinisk praksis.

Hvorfor har I skrevet bogen ”Det skrøbelige selv”?

Vi har skrevet bogen, fordi der ikke findes en bog på hverken dansk eller engelsk, som giver et detaljeret indblik i, hvad skizofreni er, og hvad det vil sige at leve med skizofreni. Skizofreni er stadig den nok vigtigste psykiske lidelse – hvis vi for eksempel ser på, hvilke diagnoser der dominerer på de psykiatriske sengeafdelinger og i distriktspsykiatrien, men også når vi ser på omfanget af subjektiv lidelse for patienten. Så et indgående kendskab til skizofreni er helt fundamentalt for alle klinikere.

Bogen henvender sig til alle, der har berøring med skizofreni. Det vil sige også til patienter, pårørende og andre med interesse i emnet. De fleste har nok hørt om symptomer på skizofreni, for eksempel det at høre stemmer. Men hvad vil det egentlig sige? Hvordan opleves det at høre stemmer? Og hvordan kan vi forstå den forandring af bevidstheden, som ligger til grund for fænomenet? Det er den slags spørgsmål, vi søger at besvare i bogen.

Hvordan adskiller skizofreni sig fra andre psykiske lidelser?

Det skizofrene spektrum, som omfatter skizofreni og skizotypisk sindslidelse, adskiller sig på en ret fundamental måde fra andre psykiske lidelser. Ved de fleste psykiske lidelser har vi at gøre med ændringer i bevidsthedsindhold eller med forstærkede almenpsykologiske fænomener som for eksempel angst, energi, impulsivitet eller lignende. Det særegne ved lidelserne i det skizofrene spektrum er, at vi her ser nogle mere kvalitative forandringer i bevidstheden. Der er tale om forandringer i nogle helt grundlæggende strukturer for selvbevidsthed, kropslighed og oplevelsen af tid og vores rettethed mod omverdenen og andre mennesker.

Vi er normalt aldrig i tvivl om, at det er en selv, der tænker, når vi tænker på noget. Ved skizofreni kan personen komme i tvivl, om hendes tanker er hendes egne eller en andens. Det har ikke at gøre med indholdet af tanken, men med måden, den optræder på – dens ”form”. Den slags oplevelser kan se ud på mange forskellige måder og have varierende sværhedsgrader, men de udspringer alle sammen af den forandrede bevidsthedsstruktur. Det giver en slags særpræg til symptomerne ved skizofreni, som man ikke ser ved andre psykiske lidelser.

Hvordan kan en patient med skizofren psykose løse vanskelige intellektuelle opgaver og samtidig have svære vrangforestillinger/ hallucinationer?

Hos patienten med skizofren psykose hersker der en slags ”dobbelt bogholderi”. Det er et begreb, der i denne sammenhæng henviser til, at den psykotiske virkelighed for patienten eksisterer side om side med den fælles sociale virkelighed.

De psykotiske fænomener udspiller sig i en form for privat virkelighedsdimension, hvor deres status som virkelige og sande ikke hviler på de samme årsagssammenhænge, som former vores sociale og fysiske verden. Den logik, der benyttes til at løse den intellektuelle opgave eller andet, er ikke nødvendigvis gældende i den psykotiske virkelighed. Patienten er dog stadig en del af vores fælles virkelighed og kan i mange sammenhænge interagere helt uproblematisk trods sameksistensen med den private virkelighedsdimension.

Er skizofreni én sygdom, der kan variere, eller forskellige sygdomme med overlap af kernesymptomer?

Det er et godt spørgsmål, da skizofreni kan manifestere sig på mange forskellige måder. Det, der binder de forskellige manifestationer sammen, er det, vi i bogen omtaler som patologiske grundfænomener. Det vigtige her er, at der ikke blot er tale om et overlap af nogle uafhængige symptomer, men om forandringer i de grundlæggende strukturer i selvet og selvets relation til omverdenen. Det er de forandringer, der giver anledning til en vifte af forskellige symptomer.

De grundfænomener genfindes hos næsten alle med skizofreni. I praksis varierer det selvfølgelig, hvor godt patienten er i stand til at beskrive dem, da de ofte er vanskelige at verbalisere – netop fordi de vedrører nogle helt fundamentale aspekter af det at være menneske i en fælles social verden.
Det er altså grundfænomenerne, der binder de forskellige manifestationer ved skizofreni sammen.

Hvilke tidlige tegn på skizofreni bør man være opmærksom på?

Tidlige tegn viser sig ofte i ungdomsårene som fald i funktionsniveau – socialt, akademisk eller praktisk. Den unge begynder måske at isolere sig, stoppe med fritidsaktiviteter og får sværere ved at fordybe sig. Der opstår ofte noget, der minder om en depressiv tilstand, men som mere er præget af meningsløshed eller tomhed end af egentlig tristhed. Det kan også være, den unge klager over vedvarende angst eller en følelse af at være udsat og ikke at kunne klare tilværelsen.

Der er også nogle i denne her tidlige fase, der kan beskrive forandringer i selvoplevelsen. Det drejer sig for eksempel om en tiltagende afstand mellem fornemmelsen af et ”jeg” på den ene side og så egne tanker, følelser og krop på den anden side. Som om man i stigende grad bliver observatør af egen tænkning og handling. Den unge ser sig måske i spejlet og føler det som at se på en fremmed. Noget så selvfølgeligt som ens eget spejlbillede forekommer altså ikke længere helt familiært.

De her oplevelser er stadig på et ikke-psykotisk niveau – det vil sige, den unge ved godt, hvad der er virkeligt, og beskriver sine oplevelser i ”som-om”-termer og ved brug af metaforer, som kan være den eneste måde at beskrive det på.

Men også før det, og ofte tilbage til tidlig barndom, kan patienterne beskrive en oplevelse af at være fundamentalt forskellig fra andre mennesker på en måde, som ikke kan konkretiseres yderligere.
Det er måske et af de vigtigste og tidligste tegn på skizofreni.

Hvorfor mener I, at psykiatrisk diagnostik altid også er differential diagnostik?

I psykiatrien har vi ingen ekstra-kliniske markører som blodprøver eller scanningssvar, der kan anvendes til at stille diagnosen. Vi har kun patientens beskrivelser og det, vi og andre, for eksempel pårørende, kan observere hos patienten – for eksempel adfærd, tale, følelsesmæssige udtryk, gestikulationer og så videre. Når en patient for eksempel fortæller, at hun har angst og ikke tør gå ud af sin lejlighed, er det vores opgave at finde ud af, om der er tale om en angstlidelse, om det er angst som led i en depressiv tilstand, eller om det er angst som led i en psykotisk tilstand. Eller noget fjerde eller femte.

Der her nævnte eksempler er ret forskellige tilstande, og de skal også behandles forskelligt. Derfor er det ikke helt ligegyldigt, hvad man konkluderer. Det er her vigtigt at holde sig et vist hierarki for øje, for vi har psykiatriske tilstande, som åbenlyst er mere alvorlige og komplekse end andre. Skizofreni er den mest komplekse psykiske tilstand, hvor man kan se alle slags symptomer – også de mere almindelige, ikke-psykotiske symptomer som for eksempel tristhed og angst.

Før man stiller en ikke-psykotisk diagnose, bør man altid have sikret sig, at der ikke er tale om psykose eller begyndende skizofreni. Derfor argumenterer vi i bogen også for, at man ikke kan udrede ”for” en bestemt lidelse i den forstand, at man kun undersøger, om en person har nogle bestemte symptomer, der ses ved den lidelse.

Enhver diagnostisk konklusion bør hvile på en undersøgelse, der er tilstrækkelig bred til, at man kan udelukke andre, mere komplekse diagnoser, der potentielt kunne forklare symptombilledet. Ved den vurdering indgår ikke kun symptomer, men også livsforløb, funktionsniveau og andre forhold.

Note:

Det skrøbelige selv. Et fænomenologisk studie af det skizofrene spektrum, udkom d.18. august på forlaget NORD ACADEMI – en del af Gads Forlag.