Hjertesvigtpatienter i almen praksis

Med nærværende artikel vil jeg fortælle om den kliniske tilgang til hjertesvigtpatienterne i almen praksis. Jeg vil fortælle lidt om medicinen samt vigtigheden af et godt samarbejde mellem primær og sekundær sektor. 

Hvordan finder praktiserende læger patienter med hjertesvigt, og hvor skal de være ekstra opmærksomme?
Diagnosen hjertesvigt (eng. Heart Failure, HF) stilles, når patienten har symptomer på hjertesvigt, og man ved ekkokardiografi kan påvise kardiel dysfunktion i hvile.¹ Symptomerne på hjertesvigt er oftest dyspnø, men også øget trætbarhed eller væskeretention kan være eneste symptom på hjertesvigt. 

Disse symptomer kommer for det meste snigende. Patienterne tænker ofte ikke selv, at de er syge. Ofte tænker patienterne, at der er tale om dårlig kondition eller, at det blot er en naturlig følge af at blive ældre. Dette hænger sammen med, at hyppigheden af incident hjertesvigt (nydiagnosticeret hjertesvigt) stiger med alderen, og særligt findes langt den største andel blandt personer over 65 år (middelalder for diagnosetidspunkt er 74 år).² 

Mange HF-patienter har konkurrerende sygdomme (KOL, anæmi), hvor symptomerne let kan forveksles med symptomer på hjertesvigt. Det er derfor ikke altid lige let at finde de patienter i ens praksis, som har hjertesvigt, og man må i nogle tilfælde grave meget dybt, før mistanken til hjertesvigt opstår. 

Kardinalsymptomet dyspnø kan komme i mange former. Mange oplever den klassiske form for dyspnø i forbindelse med fysisk anstrengelse som eksempelvis trappegang, mens andre som eneste tegn oplever, at de er begyndt at sove med en eller flere puder under hovedet (ortopnø) eller vågner flere gange om natten med åndenød (paroxysmal nocturnal dyspnø). Helt specifikt er der nogle patienter, som primært hæfter sig ved, at de får åndenød, når de bukker sig forover (bendopnø), eksempelvis når de skal binde snørebånd. Denne form for dyspnø er et godt udtryk for, at patienterne har en grad af inkompensation.³ Disse symptomer kan af patienten opleves betydningsløse, og det kan derfor være nødvendigt at spørge specifikt ind til dem.   

De hyppigste årsager til hjertesvigt er hypertension og iskæmisk hjertesygdom, og man bør være ekstra opsøgende og opmærksom hos disse patienter, som i forvejen kommer til kontrol i praksis. Herunder bør man også være særligt opmærksom hos diabetespatienter, da de har større risiko for hypertension og iskæmisk hjertesygdom og dermed også hjertesvigt. 

Hvis en hjertesvigtpatient har været indlagt på en anden afdeling end kardiologisk afdeling, er der ikke altid samme fokus på HF-medicinen. Det er derfor vigtigt, at den praktiserende læge er opmærksom på, om der i forbindelse med en indlæggelse har været ændret i HF-medicinen. I disse tilfælde er det vigtigt, at den praktiserende læge får patienten tilbage på den vanlige HF-medicin og de samme doser. En hyppig årsag til forværring af hjertesvigt er, at patienterne ikke får den medicin, de er tiltænkt, enten på grund af pauseret/seponeret medicin eller dårlig kompliance. Andre hyppige årsager til forværring i hjertesvigt er episoder med forhøjet blodtryk eller infektioner.

Hvorfor er det så vigtigt, at praktiserende læger gør en ekstra indsats for at finde
patienter med hjertesvigt?
Ubehandlet er hjertesvigt en sygdom med meget høj dødelighed (fem års dødelighed ca. 50% ved en gennemsnitsalder på 70 og nedsat pumpefunktion,⁴ og får patienterne den rette behandling, har det effekt på såvel dødelighed som morbiditet. Overordnet deles hjertesvigtpatienterne i tre grupper baseret på deres venstre ventrikel pumpefunktion (LVEF – left ventricular ejection fraction). Det gøres primært, fordi den medicin, vi har til rådighed, virker forskelligt i de tre grupper, men mortalitet og morbiditet er også forskellig mellem disse grupper. Jo dårligere prognose – jo lavere LVEF. 

Livsforlængende, og dermed essentiel medicin for alle patienter med hjertesvigt og LVEF <40%, er Angiotensin-Converting-Enzyme hæmmere (ACEi, gruppeeffekt), Angiotensin II-Receptor-Blokkere (ARB, gruppeeffekt), Beta-Blokkere (Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol), Aldosteron-Receptor-Blokkere (Spiron, Eplerenon) og til fortsat symptomatiske patienter kombinationen af ARB/neprilysin hæmmer (ARNI, Entresto).

Hjertesvigt er en kronisk sygdom, og sygdommen kan som hovedregel ikke kureres med medicin. Der er dog undtagelser, herunder den lidt sjældne variant kaldet Takotsubo kardiomyopati (populært kaldet ”broken heart syndrome”) og hjertesvigt forårsaget af takykardi (for eksempel ubehandlet højfrekvent atrieflimren) eller af alkohol. 

Det er i disse tilfælde fortsat usikkert, om hjertesvigtmedicinen på sigt kan fjernes efter normalisering af pumpefunktionen, men generelt betragtes den medicinske HF-behandling at være livslang. Vigtigheden af en fastholdt medicinsk behandling er dokumenteret i et mindre arbejde, hvor man hos HF-patienter med normaliseret pumpefunktion forsøgte at fjerne HF-medicinen.⁵ Dette resulterede i, at næsten halvdelen af patienterne allerede efter seks måneders opfølgning havde forværret deres pumpefunktion igen mod ingen i placebogruppen. Således kan det være fatalt, hvis man hos en hjertesvigtpatient af den ene eller anden grund vælger at fjerne ACEi/ARB, BB, spiron eller Entresto. 

Samarbejdet mellem HIK og praktiserende læger – og hvornår skal man genhenvise til HIK?
Hypotension, ortostatisme og påvirket nyrefunktion er nogle af de problemer HF-patienterne kan løbe ind i. Det kan derfor være nødvendigt at reducere i dosis, skifte præparat eller helt fjerne noget af medicinen, men dette skal gøres ud fra grundige overvejelser og helst i samråd med den lokale hjerteinsufficiens-klinik (HIK) på hospitalet. 

Ofte kræves det, at patienterne bliver genhenvist til HIK, for at sikre den bedst mulige behandling. Det kan i mange tilfælde være nødvendigt også at inddrage andre afdelinger, for eksempel nefrologisk afdeling. For at sikre denne udveksling af patienter er det vigtigt, at der er en åben dialog og et godt samarbejde mellem den praktiserende læge og den lokale HIK, og at dette samarbejde holdes ved lige og hele tiden stimuleres. 

Der er en konstant udvikling i behandlingen og udredningen af HF-patienterne, hvilket understreg-er betydningen af dette samarbejde. Et eksempel herpå var introduktionen af Entresto. Her fandt man en yderligere overlevelsesgevinst, hvis man hos nogle symptomatiske HF-patienter erstattede deres ACEi/ARB med Entresto. Hos alle HF-patienter, som ved behandling med ACEi/ARB fortsat er symptomatiske, bør man overveje Entresto i stedet, men dette skal gøres i HIK. Hvis dette ikke er blevet overvejet, eventuelt fordi patienten er blevet afsluttet fra HIK, inden Entresto blev markedsført, bør patienterne opsøges og genhenvises.

Når først hjertesvigtdiagnosen er stillet, fortsætter de fleste hjertesvigtpatienter deres forløb i HIK, men der kan gå et-to år mellem kontroller, og der kan ske forværring i mellemtiden. Nogle patienter bliver afsluttet til egen læge typisk ved ingen symptomer og normalisering/nærnormalisering af pumpefunktionen. Disse patienter skal ses minimum en gang om året til kontrol med blodtryk, puls, væsketal og EKG samt klinisk vurdering. Ændringer i disse parametre kan give anledning til ændring i behandling, herunder også den symptomatiske behandling. Det kan være nødvendigt i disse tilfælde at genhenvise eller konferere med HF-klinikken. 

Hjertesvigt er en kronisk og oftest progredierende sygdom, hvor det er vigtigt at skride ind helst inden sygdommen bliver indlæggelseskrævende. Hospitaliseringer og akutte forværringer er et dårligt prognostisk tegn og har formentlig negativ indvirkning på HF-patienternes langtidsprognose.