Uforklarlig åndenød – differentialdiagnostiske overvejelser

Åndenød (dyspnø) er et hyppigt og ofte invaliderende symptom, som omfatter ca. halvdelen af alle akut indlagte medicinske patienter og en fjerdedel af patienter, som henvises til ambulant medicinsk udredning. Dyspnø er en prædiktor for øget mortalitet.¹

Patienterne falder som regel indenfor to hovedgrupper; pulmonal eller kardiel dyspnø. 

Ifølge The American Thoracic Society dækker begrebet over en ”subjektiv følelse af vejrtrækningsbesvær, som kan variere i intensitet. Oplevelsen af dyspnø er et kompliceret samspil mellem fysiologiske, psykologiske, sociale og miljømæssige faktorer, som kan inducere sekundære psykologiske adfærds-ændringer.”¹ Dyspnø kan defineres som akut (timer til dage) eller kronisk (varighed mere end fire-otte uger).¹ 

Akut dyspnø
Akut dyspnø dækker over en række kardiopulmonale tilstande (figur 1). Patienten vil, afhængig af diagnosen, præsentere sig med takykardi, høj respirationsfrekvens, lav iltmætning, højt eller lavt blodtryk, brug af accessoriske respiratoriske muskler, hvile/tale dyspnø, cyanose og eventuel stridor. 

Kronisk dyspnø
Kronisk dyspnø associerer til en langt bredere vifte af sygdomme, men de kardiopulmonale årsager vil stadig dominere (figur 2). Hyppigste årsager til kronisk dyspnø i ambulant regi er astma, KOL, interstitiel lungesygdom, hjertesvigt og adipositas/lav kondition. Patienter med kronisk dyspnø vil ofte have flere tilstande som samlet bidrager til symptomet.

Primær udredning
Den initiale udredning i praksis afhænger af den formodede diagnose og er vigtig med henblik på videre udredning i hospitalsregi: Skal patienten henvises til kardiolog eller lungemediciner? Grundig anamnese inklusiv disposition til arteriosklerotisk karsygdom, rygning, varighed af symptomer, anfaldsvis eller persisterende, udløsende faktorer, lindrende tiltag, funktionsklasse (NYHA 1-4). 

Den objektive undersøgelse bør omfatte:
• Hjerte- og lungestetoskopi (mislyd, stase, dæmpning, rhonchi).
• KG (taky- eller bradyarytmi, iskæmi?).
• Lungefunktionsundersøgelse (LFU) eventuelt med reversibilitetstest.
• Røngten af thorax (stase, pleuravæske, tumor, pneu-mothorax, emfysem, fibrose?).
• Biokemi (hgb, glucose, elektrolytter, fosfat, calcium, TSH, T3, T4). 

Subjektiv dyspnø kan også være ”anginaækvivalent” som udtryk for underliggende iskæmisk hjertesygdom. Ved mistanke kan den praktiserende læge afprøve effekt af nitroglycerin-præparat.

Sekundær udredning
Videre udredning vil typisk foregå i (ambulant) hospitalsregi. Undersøgelser ved mistanke om lungemæssige årsager kan omfatte;²

• Udvidet LFU.
• CT af thorax (tumor).
• High resolution CT (interstitel lungesygdom).
• Spiral CT (lungeemboli).
• Ventilations-perfusionsscientigrafi (perifere lungeembolier).

Undersøgelser ved mistanke om kardielt udløst
dyspnø;³
• Ekkokardiografi (ultralyd af hjertet) er hjørnestenen i al hjerteudredning. Hjertesvigt inddeles groft i to hovedgrupper, systolisk og diastolisk hjertesvigt. Systolisk hjertesvigt er et udtryk for, at selve hjertepumpen er svækket. Ved ekko bestemmes EF (ejection fraction), som normalt ligger i intervallet 50-70% (den andel af ventrikelvolumen der pumpes ud pr. slag). Ved systolisk hjertesvigt kan EF være let til moderat nedsat (ca. 45-30%), lavere EF kaldes betydeligt/svært nedsat (ca. 25-10%). EF og NYHA-klasse hænger ikke nødvendigvis sammen. En patient med EF 50% kan være i NYHA-klasse 3, mens en patient med EF 30% kan være i NYHA 2. 

Hvis fyldingsevnen af venstre ventrikel er nedsat, taler man om diastolisk dysfunktion (dysreguleret hypertension, betydende venstresidig klapsygdom, iskæmisk hjertesygdom, sjældnere aflejringssygdomme). Diastolisk dysfunktion betyder, at ventriklen er blevet ”stiv” og dermed ikke i stand til at udvides tilstrækkeligt til at modtage sufficient volumen blod pr. slag. Man kan godt have bevaret EF og samtidig diastole dysfunktion. Åndenøden kan forklares ud fra ”backward failure”, idet blodet ”staser op” i lungekredsløbet. Udover at evaluere ”pumpeevnen”, bruges ekko til at vurdere hjertets morfologi (kamre, strukturelle forhold, klapforhold og pulmonal trykket).

• Koronararteriografi (KAG) foretages, hvis der er betydelig mistanke om behandlingskrævende iskæmisk hjertesygdom (hvor dyspnø kan være eneste symptom, anginaækvivalent).
• Hjerte-CT (HCT) bruges ved lav eller intermediær sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom (ikke egnet ved atrieflimren, hurtig puls, svær adipositas, høj alder, tidligere PCI eller bypassoperation).
• Myokardiescintigrafi er især velegnet til iskæmiudredning af patienter med tidligere intervention på koronararterierne og ved nyresvigt.
• MR af hjertet kan komme på tale ved mistanke om aflejringssygdom eller myokarditis .
• Holtermonitorering kan anvendes til afklaring af mulig paroxystisk supraventrikulær takykardi {atrie-flimren, atrieflagren, AVNRT (AV-nodal reentry takykardi), fokal atrial. takykardi, WPW (Wolff Parkinson White takykardi)} som årsag til åndenødssymptomer.
• Blodprøven NT-pro-BNP er en god indikator for hjertesvigt, hvor en normal værdi for praktiske formål udelukker dette. Denne blodprøve kan de fleste steder kun bestilles på hospitalet.
• I helt særlige tilfælde kan en arbejdstest (arbejds-EKG) bidrage til at fastslå den fysiske formåen (eventuelt suppleret med samtidig iltmætningsmåling, ved mistanke om shunt-dannelse). Undersøgelsen anses nu for obsolet i udredning af iskæmisk hjertesygdom.