Seponering af medicin – et samarbejde mellem apotek og lægehus 

Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa har i samarbejde udviklet og afprøvet en seponeringsindsats til 17 patienter, der anvendte protonpumpehæmmere uhensigtsmæssigt.

Patienter med flere kroniske sygdomme behandles ofte med flere forskellige lægemidler samtidig, hvilket kaldes polyfarmaci. Medicin ordineres for at reducere symptomer eller behandle sygdom, men medicin, der ikke længere vurderes som hensigtsmæssig og gavnlig for patienten, bør seponeres. Det er for eksempel, når bivirkninger opleves større end den gavnlige effekt af lægemidlet, eller når den behandlende effekt aftager.

Hos patienter, der tager mange lægemidler, er der ofte risiko for uhensigtsmæssig medicinering, hvilket for patienten kan betyde unødige bivirkninger og lavere livskvalitet, og for samfundet kan det betyde overflødige sundhedsudgifter, for eksempel på grund af kontakter til sundhedsvæsenet, der ikke er nødvendige og kunne undgås.¹

En række undersøgelser har vist, at der hos forskellige patientgrupper, for eksempel beboere på plejehjem, patienter indlagt på hospital, patienter med polyfarmaci generelt samt hjemmeboende medicinbrugere, forekommer uhensigtsmæssig medicinering hos mellem 20 og 80% af patienterne.^1-8

Seponering af medicin foretages typisk af den ordinerende læge; en proces, hvor farmaceuter kan bidrage. Et scoping review fra 2021 viste, at farmaceuter kan støtte læger og patienter i processen for seponering af medicin ved at være involveret i screening, vurdering og anbefalinger til at undgå brugen af uhensigtsmæssige lægemidler samt i initiering, opfølgning og monitorering af seponering.⁹ Studiet viste endvidere, at farmaceuter kan bidrage med viden om seponering af medicin ved kompetenceløft af læger og plejepersonale, både med hensyn til viden om processen for seponering og med hensyn til, hvad man skal være opmærksom på med hensyn til de enkelte lægemidler ved seponering.

Et dansk studie fra 2019 viste, at apotekets medicingennemgang for hjemmeboende borgere med polyfarmaci i højere grad medførte seponering hos interventionsgruppen end hos kontrolgruppen. Ud fra en række indikatorer baseret på seponeringslisten fra Sundhedsstyrelsen¹⁰ var der et signifikant lavere forbrug af acetylsalicylsyre (lavdosis), andre trombocythæmmende midler, statiner samt acetylsalicylsyre i kombination med ADP-hæmmere hos interventionsgruppen, efter at de havde fået apotekets medicingennemgang sammenlignet med kontrolgruppen, der ikke havde fået apotekets medicingennemgang.⁸

For at støtte sundhedsprofessionelle i vurderingen af muligheder for seponering er der udviklet en lang række værktøjer og guidelines. Internationalt finder man videnskabelige netværk for seponering i for eksempel Canada, USA, Australien og Nordeuropa,^11-14 ligesom der i Danmark findes initiativer.^15-16 Til brug i almen praksis i Danmark er der udviklet guidelines til seponering af benzodiazepiner, protonpumpehæmmere (PPI), antipsykotika hos ældre og inhalationssteroid til patienter med KOL^17-20 samt seponeringslisten.¹⁰ 

I deres daglige arbejde rådgiver apotekerne i Danmark om medicin til medicinbrugere og leverer endvidere sundhedsydelser som medicinsamtaler og tjek på inhalation, som gennem studier har vist sig at forbedre medicinsikkerheden for medicinbrugere.^21,22 Andre projekter har vist, at apoteket med medicingennemgang kan identificere uhensigtsmæssig medicinering både på apoteket, på plejehjem og i hjemmeplejen.^8,23-25 

Projekterne har også vist, at læger i højere grad forholder sig til forslag fra apoteket om seponering end til andre lægemiddelrelaterede forslag. Ansvaret for at igangsætte en seponeringsproces ligger hos den alment praktiserende læge. 

Formålet med dette projekt var at udvikle og afprøve en indsats for seponering af uhensigtsmæssig medicin i samarbejde mellem Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa. Indsatsen skulle udvikles sammen med den praktiserende læge og apoteket, således at begge parters ønsker og behov blev en del af indsatsen, der skulle gavne patienterne.  

I projektet er seponering defineret som den planlagte og superviserede dosisreduktion eller ophør af medicin, der kan forårsage skade, eller hvor gavnlige effekter ikke længere er til stede. Målet med seponering af medicin er at reducere medicinbyrden og opretholde eller forbedre patientens livskvalitet.^26-28 

Udvikling af en seponeringsindsats mellem apotek og læge 

Til udvikling af indsatsen deltog Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa med hver to deltagere, hhv. apotekeren, en farmaceut og to læger, i en workshop med formålet at udvikle en fælles indsats for seponering af uhensigtsmæssig medicin til patienter, der kan fungere i praksis. Deltagerne beskrev:

• Målet med seponeringsindsatsen (hvorfor).
• Hvilke patienter indsatsen skulle tilbydes (hvem).
• Hvad indsatsen konkret bestod af.
• Hvordan det skulle foregå – både hvem der gjorde hvad, og hvordan samarbejdet og indsatsen skulle organiseres.

Som tillæg til workshoppen valgte Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa, inden indsatsen startede, at arrangere et ekstra møde for at sikre et fælles fagligt fundament omkring lægemiddelgruppen PPI, der blev valgt, og den valgte seponeringsindsats.  

Beskrivelse af seponeringsindsatsen mellem apotek og læge 

Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa valgte at samarbejde om seponering af PPI, herunder dosisreduktion, hvor brugen ikke længere var hensigtsmæssig for patienten. Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa definerede, at målet for seponeringsindsatsen var at:

• Nedsætte forbruget af uhensigtsmæssig behandling med PPI.
• Øge patientsikkerheden.
• Øge patienternes tryghed.
• Løfte kvaliteten i lægemiddelbehandlingen.

Målet var også at øge kvaliteten i processen for seponering af medicin, hvor lægehus, apotek og patient samarbejder. Indsatsen bestod af en tostrenget inklusion, hvor både Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa kunne identificere patienter, hvor anvendelsen af PPI blev vurderet som værende uhensigtsmæssig.  

Den validerede guideline for seponering af protonpumpehæmmere hos patienter over 18 år i almen praksis fra Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital,²⁰ blev anvendt ved inklusion og vurdering hos både Lægefællesskabet i Grenaa og Grenaa Apotek. Hvis patienten blev inkluderet af apoteket, gav apoteket lægen besked via en korrespondancemeddelelse, og herefter vurderede lægen, om PPI kunne seponeres. Både for patienter inkluderet hos lægen og på apoteket gav lægen besked til apoteket, hvis patienten kunne få seponeret PPI.

Hvis patienten ønskede seponering af PPI, afholdt apoteksfarmaceuten en samtale med patienten og initierede seponering. Apoteksfarmaceuten fulgte op på samtalen med patienten efter henholdsvis to og fire uger. Efter anden opfølgning sendte apoteket en korrespondancemeddelelse til den ordinerende læge med opsummering af aftaler og udfald for seponeringsindsatsen (se figur 1). 

Afprøvning af seponeringsindsatsen mellem apotek og læge 

Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa samarbejdede om og leverede den aftalte indsats for inkluderede patienter i perioden juni-oktober 2021. Opfølgning på samarbejdet og levering af indsatsen blev i projektsammenhæng fulgt ved telefonmøder mellem apotek, lægehus og Pharmakon hver anden-tredje uge i perioden maj-september 2021.

Ændringer i samarbejdet, for eksempel kommunikation mellem Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa eller fordeling af opgaver og roller i indsatsen, blev diskuteret på telefonmøderne samt dokumenteret og evalueret løbende med brug af PDSA (Forbedringsmodellen). Før opstart af afprøvningen identificerede eller udviklede Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa en række materialer til brug i samarbejdet for levering af indsatsen, som er beskrevet i tabel 1.

Evaluering af seponeringsindsatsen 

Evaluering af seponeringsindsatsen og samarbejdet mellem apotek og lægehus er baseret på to online semistrukturerede interviews med henholdsvis to læger fra Lægefællesskabet i Grenaa samt apotekeren og en farmaceut fra apoteket. Derudover er den baseret på registrerede data fra indsatsen fra Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa samt referater fra opfølgende telefonmøder mellem apotek, Lægefællesskabet i Grenaa og Pharmakon.

Interviewguiden blev udviklet med brug af Leavitt-Ry-modellen²⁹ for at inkludere faktorer, der er relevante for organisatoriske ændringer. For modellen var det kernefaktorerne

• Opgaver relateret til indsatsen.
• Struktur for arbejdsdeling og kommunikation.
• Teknologi relateret til alle dele af indsatsen samt aktører relevante for indsatsen, dvs. apoteksfarmaceuter, apoteker og læger.

De to interviews blev optaget og efterfølgende analyseret tematisk. 

Apoteket registrerede data for samtaler med patient i et skema udviklet i Microsoft Forms. Apotekets registrering omhandlede data relateret til samtalen med patienten samt data for tidsforbrug for de enkelte samtaler med patienten. Lægefællesskabet i Grenaa registrerede data for tidsforbrug. Data blev analyseret i Microsoft Excel.  

Resultater 

Der blev gennemført en seponeringsindsats for 17 patienter i afprøvningsperioden. 16 af de 17 patienter (94%) fik seponeret PPI. Seponering for de 16 patienter dækker over én patient, der helt stoppede med at bruge PPI, seks patienter, der anvendte PPI ved behov efter indsatsen, og ni patienter, der reducerede deres dosis til vedligeholdelsesdosis en gang dagligt. Apoteket brugte i gennemsnit 27 minutter pr. patient, mens lægen brugte 25 minutter pr. patient. 

Apotekets samtaler med patienter 

Ved apotekets første samtale med patienten introducerede apoteksfarmaceuten patienten for planen for seponering. Apoteksfarmaceuten fortalte om, hvad patienten kunne opleve af symptomer ved nedtrapning og stop af PPI, og hvordan det kunne afhjælpes.

Ved samtalen var der en løbende afdækning af patientens ønsker til processen og erfaringer med brug af PPI, eventuel brug af anden medicin, samt patientens motivation for at seponere PPI. Ved de opfølgende samtaler med patienten var fokus på patientens oplevelser ved seponering og afklaring af spørgsmål fra patienten.

Endelig blev der lavet aftaler for patientens fremtidige muligheder for behandling og egenomsorg ved oplevelser relateret til for meget mavesyre samt muligheden for flere opfølgninger hos læge eller apotek.

Samtalerne mellem Grenaa Apotek og patient førte også i nogle tilfælde til dialoger om patientens øvrige medicinske behandling. Overordnet rapporterede apoteket, at patienterne tilkendegav tilfredshed med forløbet omkring seponering af deres PPI. Vurderingen fra Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa var, at seponeringsindsatsen var udviklet, så den skabte rum for, at patienten kunne være tryg ved seponering. Se et eksempel på en seponeringsindsats i boksen nedenfor. 

Patientfolder 

Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa ønskede en folder til patienterne med information om indsatsen. Folderen blev udviklet i projektet og indeholdt en kort introduktion om lægehusets og apotekets samarbejde om seponering af PPI samt en quiz, der handlede om brugen af PPI.

For Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa var det vigtigt at kommunikere til patienterne, at der var tale om et samarbejde og derved reducere usikkerhed hos patienten om, hvem der anbefalede, at medicinen kunne seponeres. De oplevede, at det var brugbart at have noget, de sammen med patienterne kunne se på, og de oplevede, at patienterne var glade for at få noget med hjem, som de kunne læse. 

Samarbejdet mellem apotek og lægehus har fungeret godt 

Samarbejdet mellem Lægefællesskabet i Grenaa og Grenaa Apotek om seponering af PPI har fungeret godt, og både Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa har været tilfredse med deres rolle og opgaver i indsatsen. Fordelingen af rolle og opgaver afspejlede apotekets og lægehusets ressourcer, og fordelingen blev oplevet som naturlig. Begge parter oplevede, at fundamentet for det gode samarbejde byggede på en række forudsætninger og aftaler, som begge parter blev enige om på den fælles workshop og det efterfølgende møde i lægehuset, inden indsatsen startede.  

Organisering af indsatsen hos apotek og lægehus 

Apoteket består af apotekeren, farmaceuter og farmakonomer. I udviklingen af indsatsen deltog apotekeren og en farmaceut, der også blev tovholder for projektet og stod for al kommunikation med lægehus og for seponeringssamtaler med patienter.

Personalet på apoteket blev orienteret om projektet på morgenmøder, og enkelte medarbejdere blev bedt om at være opmærksomme på patienter, der anvendte PPI, og henvise dem til tovholderen. Apoteket oplevede, at patienterne ønskede, at tidspunktet for samtaler med apoteksfarmaceuten skulle passe ind i deres hverdag. Ønsket om fleksibilitet blev imødekommet ved at tilbyde de opfølgende samtaler mellem patient og Grenaa Apotek over telefon – en løsning, som apoteket oplevede, at patienterne var glade for, og som også kunne fungere for apoteket.  

Lægefællesskabet i Grenaa består af flere læger, sygeplejersker, lægesekretærer, fysioterapeuter og medicinstuderende. Fra Lægefællesskabet i Grenaa deltog to læger i udviklingen af indsatsen, hvoraf den ene blev daglig tovholder for seponeringsindsatsen.

Alle medarbejdere i Lægefællesskabet i Grenaa blev orienteret om seponeringsindsatsen og samarbejdet med apoteket. Det var alle lægers opgave at henvise potentielle og interesserede patienter for seponering af PPI til tovholderen; en proces, der ifølge Lægefællesskabet i Grenaa fungerede godt.

Tovholderens opgave i Lægefællesskabet i Grenaa var at gennemgå alle henviste (fra Grenaa Apotek og lægekolleger) patienters journal for, om patienten kunne inkluderes til seponering af PPI, og tage den videre korrespondance med apoteket. Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa valgte begge at have én tovholder for indsatsen og samarbejdet. Refleksionerne om dette valg var fra både Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa, at valget af en tovholder sikrede kontinuitet i og kvalitet af levering af indsatsen.  

Positiv effekt af samarbejdet hos både lægehus og apotek 

Samarbejdet om indsatsen for seponering havde forskellige effekter for lægehus og apotek. Hos lægehuset betød samarbejdet med apoteket, at lægehuset i højere grad kunne efterleve ønsket om at behandle patienterne evidensbaseret.

For apoteket betød deltagelse i seponeringsindsatsen og samarbejdet med lægehuset, at apotekets faglige kompetencer blev sat i spil på en ny måde. Indsatsen skabte relation til de inkluderede patienter og medførte dialoger om ikke kun patientens brug af PPI, men i nogle tilfælde også patientens øvrige medicin. En dialog, som både apoteksfarmaceut og apoteker udtrykte faglig tilfredshed med. 

Kommunikationen skal være klar mellem apotek og læge

Den løbende kommunikation mellem Grenaa Apotek og læge har været vigtig, ikke kun i udviklingen af indsatsen, men også i forhold til status for den enkelte patient og tilretning af indsatsen. Allerede på workshoppen sparrede Grenaa Apotek og Lægefælleskabet i Grenaa om, hvordan kommunikationen skulle foregå.

De valgte at udarbejde en række faste formuleringer til brug i korrespondancemeddelelserne, der senere viste sig at fungere som en brugbar tjekliste for, hvor i processen (forløbet af indsatsen) patienten var. Omvendt, når en korrespondancemeddelelse ikke var baseret på en fast formulering, kunne det give usikkerhed om, hvorvidt der blev fulgt op i praksis af den ene eller den anden part.

Under afprøvning af indsatsen oplevede begge parter en usikkerhed i forhold til, om der var patienter, der blev tabt i kommunikationen. For at reducere usikkerheden fandt lægehus og apotek en løsning gennem et fælles krypteret dokument, der skabte overblik over patienter og proces for begge parter.

Lægefællesskabet i Grenaa og Grenaa Apotek var enige om, at det var vigtigt med opfølgende møder mellem lægehus og apotek for at justere indsatsen og afklare usikkerheder mellem parterne, så fremdrift kunne sikres.  

En tættere relation synliggør muligheder for samarbejde 

Både Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa udtrykte glæde ved at have udbygget relationen til hinanden og ser en værdi i samarbejdet til gavn for patientens behandling. Apoteket og lægehuset havde oplevet, at der i en travl hverdag kunne opstå situationer med manglende recepter, problemer med lægemidler i restordre eller anden usikkerhed.

Med en styrket relation mellem Lægefællesskabet i Grenaa og Grenaa Apotek som resultat af samarbejdet om seponering udtrykte parterne, at det nu var lettere at fokusere på mulighederne ved samarbejde og at kommunikere mere uformelt og spørgende, når de for eksempel havde rettelser til dosisdispensering og kendte navnet på den ansvarlige på apoteket for dosisdispenseret medicin.

For lægehuset har den tættere relation synliggjort, at apoteket kan tilbyde sundhedsydelser, som de nu har lyst til at kende og bruge, for eksempel medicinsamtaler til patienter med nydiagnosticeret kronisk sygdom eller med kronisk sygdom og manglende medicinefterlevelse,³⁰ som kan supplere lægehusets arbejde.

Apoteket har også et ønske om at samarbejde med lægehuset, og de oplevede, at samarbejdet om seponeringsindsatsen fik synliggjort mulighederne og glæden ved at arbejde sammen om en fælles indsats for patienterne, hvor parterne lytter til hinanden.  

Konklusion 

I dette projekt indgik Grenaa Apotek og Lægefællesskabet i Grenaa et samarbejde om at udvikle og levere en seponeringsindsats til patienter, der anvendte PPI uhensigtsmæssigt. De fik aftalt en indsats, hvor begge parter inkluderede patienter, hvor lægen vurderede, om patienten kunne tilbydes seponeringsindsatsen, og hvor apoteket tog alle samtaler med patienten.

Sammen leverede Lægefællesskabet i Grenaa og Grenaa Apotek en seponeringsindsats til 17 patienter, der resulterede i, at én patient helt stoppede brugen af PPI, seks patienter fik reduceret deres brug til PN, og ni patienter fik reduceret deres dosis af PPI, mens det hos en enkelt patient ikke endte med nogen form for seponering.

Evalueringen viser, at både Lægefællesskabet i Grenaa og Grenaa Apotek har været meget tilfredse med samarbejdet og ser en værdi for patienten i samarbejdet. Projektet har også vist, at der i sådan et samarbejde er behov for klar kommunikation mellem parterne, og at begge parter har overblik over, hvor patienterne er i forløbet, så fremdriften i seponeringsprocessen kan sikres.