Antibiotiske terapimuligheder for patienter med bronkiektasier uden cystisk fibrose – en opdatering af nuværende evidens

Patienter med bronkiektasier (abnormt dilaterede bronkier med eller uden øget sekret) har i nogle årtier været en overset gruppe. Årsagen var, at man troede, at bedre levevilkår og behandling af infektioner reducerede dannelse af bronkiektasier og, at det herefter ville være en sjælden sygdom, man først og fremmest ville se i relation til lungefibrose, immundefekter, autoimmune eller andre genetiske sygdomme.¹ 

Man måtte imidlertid revidere dette, da incidensen begyndte at stige. Der var flere grunde hertil, såsom forbedret adgang til billeddiagnostik – her har især HRCT (high resolution CT) af lungerne gjort en forskel. En anden årsag var, at en del KOL- og astmapatienter, men også patienter med normal lungefunktion uden effekt af inhalationssteroid, skilte sig ud, ved at have fælles symptomatologi med meget hoste, slim og hyppige positive dyrkningsfund i ekspektoraterne.^1,2 

Især disse patienter havde mange henvendelser i praksis eller på lungeambulatorier, og påvisning af bronkiektasier forklarede symptombyrden, men ikke altid hvorfor dannelsen af bronkiektasierne forekom hos netop disse patienter. Derfor var, og er der, fortsat behov for forskning, der bedre kan kortlægge incidens og årsag, samt forbedre forebyggelse og behandling af bronkiektasier. Den europæiske forskningsgruppe under EMBARC (www.bronchiectasis.eu) forsøger blandt andre at gøre dette.

Når først skaden i bronkiesystemet er sket, er denne irreversibel, og den anatomiske defekt medfører øget risiko for fremtidige infektioner og dermed yderligere beskadigelse. Det er således vigtigt at identificere årsagerne og påbegynde den rigtige behandling.³

En udredningsalgoritme er at afklare, om der kunne ligge en genetisk sygdom eller erhvervet immundefekt til grund eller en kronisk lungesygdom, da behandlingen af disse sygdomme skal optimeres. Specielt behovet for inhalationssteroid skal afklares, da man kan skade bronkiesystemet yderligere ved unødvendig inhalationssteroid.³

Når patienten er udredt for disse tilstande, er en stor del af behandlingen forebyggelse, såsom uddannelse i sekrethåndtering, motivering til rygestop, forebyggelse af luftvejsinfektioner (relevante vacciner, god mundhygiejne), samt uddannelse i hvornår peroral antibiotika bør påbegyndes. Dette kræver, at der opstår et forholdsvis tæt samarbejde med patienten og sundhedspersonalet, hvor der ved hver eksacerbation afklares, om patienten er almen medtaget, om opspyt skifter farve eller konsistens, og at sundhedspersonalet husker, at sende et nyt ekspektorat til dyrkning. 

Vores forlængede levetid og risikoen for resistensudvikling hos den enkelte, men også i befolkningen generelt, gør, at man bør være restriktiv med antibiotikaordinering. Samtidig vil man ikke risikere en progression af udviklingen af bronkiektasierne, og da mange patienter typisk har mange symptomer og sygdomsbyrde, er lægen ofte presset til at behandle med antibiotika.³ Kirurgisk behandling er kun muligt hos forholdsvis raske patienter med lokaliseret sygdom og vurderes individuelt ved henvisning til thoraxkirurgiske afdelinger herhjemme.³

Antibiotisk behandling
– hvad skal man så vælge?
Vanlig praksis i lungeambulatoriet er, at ekspektoratet undersøges ved tegn på pågående infektion. Dette er vigtigt, så man om muligt kan indrette behandlingen efter agens og resistensmønster og vurdere eventuelt behandlingssvigt. Udover at der kan være resistensudvikling må man også overveje, om patienten er inficeret med sjældnere agens, såsom mykobakterier, nocardia, virus eller svampe.³

Det er fortsat svært at afgøre, om et positivt
dyrkningsfund er udtryk for kolonisering eller den sygdomsfremkaldende bakterie. Kvaliteten og kvantiteten af dyrkningsfundet angives af mikrobiologisk afdeling og kan hjælpe med at afgøre dette.
Det er vigtigt at vide, om patienten har været i antibiotikabehandling allerede på undersøgelses-
tidspunktet.

Over 30% af patienterne er inficeret med H. influenzae.Her er amoxillin overvejende følsomt – der er dog beskrevet resistensudvikling. Der er anbefalet op til 14 dage.^3,4 Moraxella catarrhalis kræver typisk amoxillin og clavulansyre. Stenotrophomonas maltophilia, Klebsiella pneumoniae, Achromobacter, Alcaligenes, Serratia marcescens, og Escherichia coli forefindes også, men sjældnere og kræver typisk indlæggelse til behandling, hvis de er sygdomsfremkaldende. Hyppige grampositive bakterier er Streptococcus pneumoniae og Staphylococcus aureus. Førstnævnte behandles typisk med penicillin og sidstnævnte med dicloxacillin, og ved penicillinallergi kan roxitromycin eller azitromycin anvendes.^3,4 

Det anbefales at påbegynde forebyggende behandling ved tre eksacerbationer pr. år. Der er beskrevet effekt af azitromycin 250 mg tre gange ugentligt i en længere periode, for eksempel vinterperioden, hvorefter man kan forsøge at stoppe igen. Da azitromycin også i sig selv har en antiinflammatorisk effekt, kan det således skabe ro i luftvejene.³

Hyppig antibiotisk terapi kan medføre kolonisering med Pseudomonas aeroginosa eller andre gram-negative bakterier, og her er behandlingen ganske udfordrende.^1,3,5 Hvis patienten er alment medtaget eller svært forværret i en underliggende lungesygdom, er man nødt til at behandle med to stofs intravenøs antibiotisk terapi i 14 dage.⁵ Der er nye forskningsstudier på vej for at afklare, hvornår man bør begynde, og om andre kortere behandlingsregimer kan bruges.^6,7 I udlandet er det almindelig praksis at give peroral quinoloner, men dette er ikke anbefalingen herhjemme, grundet resistensproblematikken.

Hos patienter, der er koloniseret med patogene bakterier i luftvejene, er der påvist øget mortalitet, idet man her ser en ond cirkel med øget inflammation og hermed øgede eksacerbationer med risiko for død.²

Der er publiceret forskellige studier, hvor der behandles med inhaleret antibiotika til cystisk fibrose og bronkiektasi-patienter.^1,8,9 Fordelen med lokal behandling er, at man fjerner bakterier og inflammation og dermed sekret uden behov for systemisk behandling. Man slipper ofte for systemisk resistens og bivirkninger. Ulempen kan for en del af disse behandlingsregimer være, at der opstår stor lokal irritation og for mange patienter uholdbare bivirkninger som svær bronkospasme, hoste, stemmeændring og eller faryngit.^1,3,9 

Der er indtil videre ikke registreret inhaleret antibiotika til behandling af patienter med bronkiektasier uden cystisk fibrose i Danmark. På www.promedicin.dk er det dog anført, at hvis man bliver nødsaget til at behandle med dette, bør man indtil videre vælge tobramycin eller colistin, da levofloxacin og azitreonam kan give for mange bivirkninger eller komplikationer, specielt hos den ældre del af befolkningen.¹⁰ Behandlingsforsøg foregår primært på afdelinger med ekspertise heri.¹⁰ Der afventes resultater fra de store multicenter fase III-studier til bedre at afklare hvilke patienter, der har gavn af inhaleret antibiotika.^1,3,7